局部肌腱透视诊断髌腱断裂的一种新方法

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原文标题：Focalintratendinousradiolucency:Anewradiographicmethodfordiagnosingpatellartendonruptures.

原文作者：NgJP,CawleyDT,BeecherSM,LeeMJ,BerginD,ShannonFJ.

原文出处：Knee.Dec30.pii:S-(15)-8.

髌腱断裂极为少见，一旦损伤，后果非常严重。髌腱断裂往往是因为受到反复的微创损伤，导致肌腱退行性变而后发生断裂。全身系统性疾病（如：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭以及使用激素等）会使肌肉收缩力量阈值的减小，从而导致髌腱断裂。

通常需要结合病史和体格检查来诊断髌腱断裂，侧位X线片可以帮助确认。其受伤机制主要是膝关节无准备的屈曲时股四头肌突然强力的保护性收缩导致退变或薄弱的髌腱断裂。大多数情况下，可以通过X线平片检查加以确认。侧位X线平片可以观察到从髌骨下极或者胫骨结节撕脱的骨片，从而可以确诊。如果撕裂位于髌腱中部，那么X线可能无法发现。

之前有文献报道将高位髌骨与对侧正常的膝关节进行对比，提示是否发生髌腱完全断裂。目前有很多研究通过不同的解剖位置及影像学参数诊断高位髌骨。例如通过股骨的解剖学标志（如Blumensaat线和股骨干），以及相对胫骨近端髌骨的位置（如Insall–Salvati和改良的Insall–Salvati，Blackburne–Peel和Caton–Deschamps）等。

如果将髌骨作为髌腱撕裂的标志，那么需要注意4个问题：1.如果髌腱是部分撕裂，髌骨的高度可能保持不变，那么就会得到假阴性的结果。此外，虽然有许多研究利用不同的影像学参数进行评估，但是并没有关于诊断敏感性和特异性的报道。而且对于不同的患者，不同观察者之间结果的一致性也相对较低，那么最后做出的诊断也并不可信。膝关节屈曲≥30°时，是测量髌骨高度的最佳体位。但是对于髌腱断裂无法屈曲膝关节的患者，因此无法准确测量髌骨的高度。

鉴于以上原因，本研究尝试采用新的方法诊断髌腱部分或全部断裂。本研究采用的方法的特点是：1.简单、快速、准确；2.不受膝关节弯曲程度的影响；3.具有可重复性。本研究采用局部肌腱X线照片法（FIR）取代通过测量髌骨高度的方法来诊断髌腱断裂（见图1所示）。并且从诊断的敏感性和特异性方面进行比较。

图1所示采用局部肌腱透视（FIR）诊断髌腱断裂

-年间，回顾性分析三级转诊中心创伤数据库中的病例。总共有60例断裂的髌腱。其中31例（51.7%）因涉及撕脱骨折，10例（16.7%）因缺乏术前影像学检查资料而排除。最终19例（31.7%）髌腱断裂纳入研究，男13例，女3例，年龄平均58.6岁（36岁-74岁）。其中有3例患者发生了双侧髌腱断裂。同时，该研究选取了另外19例正常的膝关节X线平片进行对照研究，男10例，女9例，年龄平均58.7岁（29岁-93岁）。对照组纳入的条件是：膝关节可以屈曲≥30°。所有的影像学资料均可以显示髌骨下极，髌腱以及胫骨结节等解剖部位（见图2和3）。.

图2所示裁剪过的X线片显示完整的髌腱

图3所示裁剪过的X线片显示断裂的髌腱

该研究基于Insall–Salvati，Blackburne–Peel和Caton–Deschamps的比率，同时测量了髌骨的高度，并进行分类（正常髌骨或高位髌骨）（见图4-6）。还对诊断的敏感性、特异性、阳性预测率和阴性预测率进行了分析。

图4所示Insall–Salvati比值法（A/B）

图5所示Caton–Deschamps比值法（C/D）

图6所示Blackburne–Peel比值法（E/F）

局部肌腱X线照片（FIR）对诊断髌腱断裂的的敏感性和特异性均较高，分别为82.5%和95.2%。而且具有良好的可重复性，观察者之间可信度的一致性较高，达到94.3%，平均的kappa值为0.87（0.79-0.95），两次观察的一致性分别为71.7%和65.8%。

38例X平片，14例（36.8%）通过测量髌骨高度分为正常髌骨和高位髌骨。同时采用局部肌腱X线照片法进行重复测量，其敏感性和特异性分别为95%和%。而通过测量髌骨高度诊断髌腱断裂的方法，其敏感性和特异性分别仅为74%和84%。

该研究结果表明局部肌腱X线照片诊断髌腱断裂的可靠性、敏感性和特异性均较高。操作简单，成本较低。尽管MRI和超声成像技术对于诊断髌腱断裂更为准确，但是这些检查耗时且费用较高，且对观察人员的技术要求较高。

尽管该研究结果证实局部肌腱X线照片对于诊断髌腱断裂具有良好的应用前景，但也具有一定的局限性。首先，由于牵拉力量的影响，多数髌腱断裂发生在近端止点。因此，本研究63.8%的髌腱断裂由于发生在止点处撕脱骨折而被排除。但是，本研究通过增加研究人员数量以提高重复测量结果的准确性。其次，影像学观察的诊断结果容易受到观察人员经验的影响。本研究采用的影像学X线平片经过裁剪，可以显示髌骨下极、髌腱和胫骨结节，从而最大限度的减少了因经验等混杂因素导致结果的偏差。再次，直接通过影像学X线平片观察髌腱中间的透亮影来确定是否存在髌腱断裂，可以提高诊断效率，避免漏诊。

由于X线平片本身的局限性，当关节腔有积液或软组织水肿时，髌腱可能会发生扭曲。通过分析38例X线平片，髌腱周围的软组织水肿，会减少X线穿透，导致髌腱透明面积的减小，从而增高了假阴性率。同样的道理，扩大的脂肪垫会使X线穿透增加，相对增大了髌腱的透明面积，导致假阳性率增高。

当患者出现伸膝障碍，并且伸膝伴有急性剧烈疼痛时，要怀疑髌腱断裂。如果诊断不明确，可以通过膝关节侧位局部髌腱透视片观察是否存在髌腱断裂。除了X线平片外，也可以选择超声检查进行辅助诊断，但检查的结果有赖于操作医生的临床经验和技术。最近有文献报道使用超声诊断膝关节周围伸肌腱断裂的特异性仅为66.6%。而MRI检查相对昂贵且耗时，可能会延误诊断和相应治疗。

之前仅有一篇文献报道通过影像学检查来诊断髌腱断裂。Chin建议影像学观察中：髌下脂肪垫轮廓的中断是诊断髌腱断裂的可靠征象。同样FIR征象表明断裂髌腱的后缘缺损。但是一定要注意，只有髌腱中部出现透明带才说明是髌腱断裂，需要与髌下脂肪垫的正常解剖相鉴别。因此，影像学检查出现FIR征象并且髌腱后缘出现线性缺损可以辅助诊断髌腱断裂。

最后，为了确认该影像学检查方法适用于临床诊断。本研究对人口学特征和损伤机制等进行了统计并与之前有关的文献报道进行比较。过去9年发生的60例髌腱断裂，其中31.7%发生在髌腱中部断裂。而且本研究的人口学特征和男女性别比例也与之前的报道相似，其中男性较多占84.2%。男性的髌下脂肪垫较小，减少了假阳性率的发生。

局部肌腱X线照片是诊断髌腱断裂一种比较简单的方法，花费少，且敏感性和特异性较高，可以辅助临床进行诊断。

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