来自全科医师对跟痛症的分析及诊断治疗
2017-6-22 来源：本站原创 浏览次数：次跟痛症
跟痛症是骨伤科临床常见病、多发病，可发生于任何年龄段的男女。尤其长期站立行走的中老年人及肥胖者。大多数的跟痛都是由于跖腱膜和跖长韧带的急慢性损伤，跟骨增生退变有关。人的脚后跟有33个关节和块肌腱和韧带组成。脚底的韧带紧连着跟骨的底端。当人行走时最大的牵拉力集中在跟骨下面韧带上一个狭窄的区域内。反复的牵拉，摩擦，导致韧带和骨骼结合部位发炎。水肿粘连挛缩，形成结节，挤压神经，造成疼痛。
年龄和跟痛也有一定的关系。一般来说，老人走的路多，脚后跟负重时间较长。而且肌肉不同程度的萎缩，所以发生此痛。体重也和跟痛症有一定关系，一般比较胖的人更容易患跟痛症。跟骨骨刺也是引起疼痛的主要原因之一。有一些患者没有明显的骨刺，仍然有很严重的症状，临床同时伴有的病变，还有跟后滑囊炎。足跟部纤维脂肪垫炎，常同时伴有的，还有风湿，类风湿关节炎，骨性关节炎等。人们注意到，足底跖腱膜和跖长韧带的根骨的起点处，是病变位置所在，只有当跖腱膜和跖长韧带发生粘连挛缩时，才引起疼痛，所以说跟痛症准确的说，应该为跖腱膜炎和跖腱膜跟骨骨膜炎所致。
病因
1、足跟的血脉不活，这类病人的症状表现为:如早上起床行走或在沙发坐一段时间后再行走时脚后跟就像针扎一样痛。但是行走一会儿疼痛的症状逐渐消失在坐一段儿时间行走，又痛，就这样反反复复。
2、足跟受风湿，这类病人受天气变化影响，天气忽冷忽热，似行走时足跟疼痛难忍，大多是由于长期对双脚护理不当造成，冷水洗脚，冬天没有正确保暖等。
3、足跟骨质增生，这类病人表现为下地行走脚后跟疼，严重时不行走和躺着都疼。这些原因都能使跖腱膜和跖长韧带发生异常张力。这种高张力，使得跟骨前缘的跟骨结节处发生应力性骨膜肌腱炎。从而影响腱膜深面的跟前神经，对其直接或间接嵌压，产生疼痛症状。
诊断要点
1、足跟底部疼痛，跟骨结节处压痛明显。
2、跟骨骨刺局部检查无红肿，跟骨骨刺处可触及骨性隆起。
3、患者足弓加深，跖腱膜和跖长韧带像弓弦一样在足弓处可清楚摸到（让患者足伸平时）
4、X线显示患足跟骨结节处有鸡嘴样骨刺形成。
治疗法则
1、减少局部的压迫，采用海绵垫矫正鞋。石膏外固定。减轻足跟压力，防止骨损伤，老年人放过度负重用力，包括控制体重，避免重体力活动。
2、局部理疗和热敷，坚持足部锻炼，增强你肌肉韧带的力量和弹性，如赤脚沙地行走。
3、痛点阻滞：针刀松解+鸡矢藤注射液抗炎镇痛+利多卡因+VitB12压痛明显处阻滞。
4、外敷和内服中药：采用补肝肾，壮骨荣金治本，祛风除湿，活血通络，散寒止痛治标。
5、手术治疗：骨刺切除。跖腱膜附着处松解，经后神经及跟骨下神经支切手术。术后抗生素支持，对症治疗，选择有效抗生素。
特色治疗
朱汉章针刀疗法（四诊八法）
1、体位，患者俯卧治疗床，踝关节前缘垫枕，足跟朝上。
2、定点:在足跟压痛最明显处及骨刺尖部进针刀
3、针刀手法:刀口线和足纵轴垂直，针体和足底的水平面呈60度角，进针深度达骨尖部作横行切开剥离，两至三下出刀。切开，剥离的位置一定要在骨刺尖部，并将尖锐的顶端磨平，但不必将骨刺过多消掉。骨刺在里面，并不影响功能。
吴汉卿筋骨针疗法:
1、坐位或俯卧位
2、三针足位法:a、跟骨底部筋结法b，c、两针,踝关节后下筋接结点
3、操作规程，按一明二严格三选择的规程。结合X线片所示，令患者俯卧于治疗床上，踝关节前缘垫一枕头，在跟骨底部下，内外踝连线与足纵线交点压痛点，即跖长韧带附着点，骨刺的尖部。皮肤常规消毒后，纵行快速进针，透皮后逐层松解筋膜结节9—12针，针下有松动感，然后以60度角向前方进针，行骨膜扇形分离法，松杰骨刺尖。跖长韧带3—6针，放血，注三氧，出针贴创可贴。
林立军医生的见解
1、定点，足底正中线与内外踝连线的中点向那1.5cm处定点，此点为骨刺点，也是跖腱膜与跖长韧带的附着点，也是筋结点，压痛点。
2、定向，选择水针刀，刀口的方向与足底纵轴平行。
3、体位，患者俯卧位，踝关节前缘垫枕头。
4、操作规程，根据一点三面九刀法治疗，常规碘伏消毒，戴口罩，帽子，穿手术衣，带乳胶手套，用10ml，空针抽取鸡矢藤4ml+利多卡因2ml+骨肽4ml，换取水针刀，用左手拇指呀压住定点处，水针刀纵行快速进刀直达骨面，找骨刺尖部，用苍龟探穴纵行切开骨膜，铲切骨刺，小的骨刺切掉，大的骨刺磨平，再用白虎摇头手法分开周围骨膜，同时两侧和前缘行扇形分离，掉转刀口方向，然后注药5毫升，完毕。
提水针刀刀跖长韧带附着点的筋结点，切开三刀，和左右分别切三刀，用青龙摆尾手法。横行弹拨分离筋点，同时注药2.5ml，完毕。提水针刀到跖腱膜，用上法进行分离注药后出刀，压迫刀口片，贴创可贴，跟骨刺的形成是跖腱膜异常张力引起，针刀切断跖腱膜附着点，铲磨骨尖，可起到止痛的作用。
5.手法:足底扣击，足部背伸法。
术后，用左手握住患者脚掌前方，右手握拳扣击足跟松解部位9-15次，然后左手改握患者踝关节，右手托足掌前方，足部背伸满意为度。
6、注意事项：跟骨骨刺松解时，不宜向骨刺尖端前内下侧进刀，防止损伤足底神经和血管。
7、其他：除跟骨结节点松解以外，如跟骨同时伴有跟骨后滑囊炎，跟骨脂肪垫炎，内外踝下缘炎等所形成筋结点或压痛点，可一并给予水针刀松解治疗，当然不同的情况和位置，针刀操作的方法和所用药均有不同。
病例分析
病例分析
1..病情：赵某男四十六岁因双足跟足跟痛三年，加重，月余来诊。既往史，近月余双足不能着地，着地时疼痛剧烈，口服双氯芬酸片能缓解少许。休息后再行走又痛的厉害，问诊职业为建筑架子工。每天脚踏在钢管上工作。工龄十余年，近三年出现脚后跟疼痛，曾做过封闭治疗，口服中药。中药熏洗，垫海绵鞋垫针灸都不能缓解病情。近月疼痛加重不能工作。慕名而来就诊。
查体：双足跟无红肿，无变形。脚弓微屈，双足内外踝连线与正中线交点处和向内踝方向旁开1.5厘米，均有压痛，跟后滑囊处压痛辅助检查，x线片显示跟部跖腱膜附着处呈鸡嘴骨质增生。
初步诊断：跟痛症。
治疗：根据病人的病史，体征的实际情况，选用水针刀疗法松解，鸡矢藤注射液四毫升。加骨肽注射液四毫升，利多卡因注射液两毫升进行神经阻滞。组织配合手法进行治疗。
治疗经过：病人卧位，脚背垫枕，定点，定骨质增生点和压痛点结节点，消毒，带无菌胶手套，定向。水针刀，刀口方向与脚纵轴平行，进刀角度与脚掌平面成六十度。根据1.3面就刀法分层次分别治疗。治疗完毕后手法行足底叩击加背伸动作。
2..病情：李某，女，四十一岁，双足跟间断疼痛三月。加重十天来诊，既往史，李某为缝纫工，从事此项工作十年。每天工作十小时以上，最近三个月突感双足跟疼痛。每天早晨下床时疼痛加重，需要行走五到十分钟后才能逐渐缓解，无服药史。曾用盐和花椒放在盒中浸泡半小时。感觉略有缓解，坚持一月后症状消失。最近十天，无诱因，又突然疼痛加重，再泡脚无效，慕名来诊。
辅助检查：x线片显示，双足跟未见明显异常
查体：双足外观无红肿，颜色无改变，双足中线处，手触诊可有条索状结节。压之有弹响声且疼痛剧烈，患足弓加深。平伸时可清楚摸到。跖腱膜和跖长韧带。
初步诊断：跟痛症。也可诊为跖腱膜膜炎和跖长韧带炎。
治疗采取水针刀疗法加鸡矢藤阻滞加手法
治疗经过：患者俯卧位，脚背垫枕，消毒戴无菌乳胶手套。在压痛最明显处和结节处定点，用十毫升空针抽取鸡矢藤注射液四毫升，VB12毫升，加利多卡因2ML，去针头，换取水针刀，用左手拇指按压定点处。右手持水针刀，刀口线垂直于足纵轴线，快速透皮层，皮下层，到达跖腱膜结节点，刀下有阻挡感时，纵行切开硬结。用巷龟探索法。用青龙摆尾法横行剥离，刀下有松动感时，针刀继续下行。达跖长韧带，纵行切开分离，用白虎摇头法转动刀头，使跖长韧带结节点和起点附着处尽量剥离，然后逐层扇形注药5毫升。出刀.手术完毕。刀口贴创可贴，并按压五分钟，然后行手法。背伸动作，左手握足踝和跟部，右手握脚掌部。背伸数10下，后下床，患者症状完全消失，三天后电话随访，患者述从治疗后足跟部没在出现疼痛，总体治疗效果肯定。
3..张某，女，六十七岁因双足跟部疼痛五年，加重半月来诊，既往史，患者诉五年前，因受凉出现双下足跟部疼痛，尤其在负重和爬山时家加重，疼痛间歇发作，久行久立后症状加重明显，稍动后，可缓解，在活动长时疼痛又加重，疼痛为刺痛，曾在别处给予针灸，封闭和中药熏洗。症状缓解一时，但一直未愈，近半月来，双足跟疼痛加重。行走困难，口服止痛药无效，慕名而来诊。
辅助检查：x线片，显示双侧双足正侧片。双侧根跟骨骨刺。
初步诊断：双侧跟痛症跟厚脂肪垫炎。
治疗经过：定点，在跟骨结节前下缘和内缘定点。消毒戴手套，用10毫升空针抽取鸡矢藤注射液四毫升，利多卡因注射液两毫升，维生素b12注射液两毫升，胎盘注射液两毫升，应考虑患者年龄大。怕疼，给予换取牙科针头，先行局麻，并痛点，硬结阻滞。分别注射皮下层两毫升。跖腱膜层4ML。跖长韧带附着点4ML，再次按压压痛点痛感消失，然后选用四号小针刀。对跖腱膜及跖长韧带中央部。内侧部进行松解，纵行切开跖腱膜和跖长韧带结节处数刀，横行剥离直至刀下松动感。再掉转刀口方向90度，向骨刺尖端铲切数刀，刮掉部骨膜。铲除骨尖部，使骨刺尽量变钝，术后，被动牵拉跖腱膜和跖长韧带。粘贴创口，手术完毕。
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