面部浅层脂肪室的功能解剖

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软组织填充剂注射被认为是一种有效的改善面部衰老的方法，目前已广泛应用。根据美国整形外科医师协会统计，-年间，使用软组织填充剂进行微整形的患者人数上升了%。

自年引入了面部浅层（皮下）脂肪室概念以来，许多研究让我们进一步理解了它们的解剖位置及其与年龄相关的改变。然而，在有关命名和随年龄变化的容量改变上，存在着一些尚有争议的结果。Gosain等人研究发现，MRI检查中颊部脂肪垫的上部选择性肥大是衰老的表现，但LeLouarn等人却将MRI下，颊部脂肪垫的体积增大归因于肌肉层下方的深部脂肪向浅表层次的移位。在近期的一项研究中，Gierloff等人使用增强CT检查的方法，发现随年龄增长，中面部脂肪室向下移位且体积缩小。与之相反，Wysong等人使用MRI对男性和女性均作了研究，发现眶下区和颊部内外侧均出现体积减少，并且他们认为随着年龄的增长，面部软组织会出现显著的退化。最后，Corey等人发现，颊部总体积与BMI之间的比值与年龄并没有显著的关系，他们认为中面部脂肪萎缩比体积减少在中面部衰老中起到更加重要的作用。

导致上述并不一致的结果的原因，可能在于并没有将面部浅层脂肪室一个个单独研究，而是以他们作为一个组合或区域进行研究。另一个可能的原因在于，不同部位的脂肪室随年龄增长的改变或反应是不同的，一些脂肪室可能表现为移位，而另一些则可能由于与其深层骨性结构的韧带连接而保持位置不变。

由于浅层脂肪室边界清楚且相互之间借由隔膜相隔，需要根据他们准确的解剖位置来进行研究分析。这就让我们能够单独地对每一个脂肪室的特殊变化进行针对性的研究，使临床执业者医师能够利用这些更为细节的基础研究来进行针对性的治疗。

本研究的目的，在于描述面部浅层（皮下）脂肪室的准确位置以及他们同相关临床解剖标志之间的关系，并使用增强CT和MRI结合解剖研究，来明确各个脂肪室随年龄增长出现的变化。

患者与方法

标本

我们研究了30个新鲜尸头，其中13个为男性，17个女性，均为高加索人种，尸体捐赠，平均年龄78.3±14.2岁，平均BMI23.1±5.3kg/m2。具体年龄分布如下：3名男性和3名女性捐赠者年龄为60-69岁,70-79岁,80-89岁,90-99岁；3具尸体年龄超过岁；另3具尸体年龄小于60岁。开始研究前先对标本进行检查，如发现之前做过面部手术或患有疾病等因素导致面部解剖的完整性受到破坏时，该具标本将不纳入研究。尸体捐献均在患者生前获得知情同意，用于医学、科学以及教育等目的。

注塑过程

使用20号、70mm锐针对面部浅层（皮下）脂肪室（鼻唇沟浅、内侧颊部浅、中间颊部浅、外侧颊部浅、颌部浅、上颞部浅和下颞部浅）经皮注射（垂直于皮肤表面）彩色不透光材料。所注射的材料由碘克沙醇、ResourceThickenUpClear及实用色素等材料构成。其粘弹性相当于市售的软组织填充剂，以保证与之有相似的流变学反应。在注射时可以直接观察并控制注射材料的量，以达到各脂肪室的最大注射量，并模拟面部衰老的效果。

影像学表现

CT扫描时，使用头架让尸头保持垂直位，模拟重力的效果。CT参数为：薄层扫描0.6mm，视野mm，增量0.5mm，电压kV，电流mA/s（图1）。

由于头部线圈的空间限制，MRI检查时只能使用平卧位，设置参数略（图2）。

解剖分离

在影像学检查后，对尸头进行解剖，先前注射的染色材料能够给解剖的过程带来很大的便利。

分析策略

CT三维重建后，对每个脂肪室测量计算最大的横径和纵径。通过脂肪室面部中线的距离（脂肪室内外侧缘距离面部中线的距离）以及鼻根部或颧弓水平线（蝶鞍水平面）的距离来评估其准确的位置。CT扫描的基准定于蝶鞍水平面，以使测量数据之间保持一致性。

仅对垂直位CT三维重建所获得的数据进行分析，而MRI获得的图像更适用于明确各脂肪室的解剖边界，及其与相邻解剖结构之间的关系。使用IBMSPSS23进行统计学分析，用双变量相关分析（Pearson，rp）来评估注射量与在各浅层（皮下）脂肪室内上下方注射的对比剂分别的关系，用广义线性模型来评估年龄和BMI的影响。p≤0.05视为具有统计学意义。

结果

鼻唇沟浅层脂肪室

最大注射量为11.1±4.6ml；纵径65.7±13.6ml，横径65.7/35.0±6.1mm（图1-4，补充内容1）。注满后，脂肪室呈现出斜行的长轴，从鼻侧方至口角，长70.5±10.4mm（表1）。在所有的标本中，均未出现对比剂向上分布至泪沟或向下分布至鼻唇沟的情况。

注射量与脂肪室下缘至蝶鞍水平的距离具有统计学关系(rp=0.92,p=0.)，而上缘则无(rp=0.40,p=0.37)。回归模型检验示年龄增长与注射量明显相关（p＜0.），而BMI则未见明显影响（p=0.26）。

颊部内侧浅层脂肪室

颊部内侧浅层（皮下）脂肪室（也被叫做颧脂垫）形似一个倒三角，上方的底边位于眶下缘水平（表1，图1,3,4）（补充内容1）。平均纵轴与横轴径分别为41.5±10.4mm与39.7±10mm，平均注射量为8.24±3.56ml。注射量与脂肪室上下缘的位置并无明显统计学关系（rp=0.20,p=0.75；rp=-0.38,p=0.53）。回归模型检验示年龄增长与之无明显关系（p=0.05），但BMI与之有明显统计学关系（p=0.）。

颊部中间浅层脂肪室

颊部中间浅层（皮下）脂肪室形似矩形，位于颧弓和下颌骨之间，外眦外侧（表1，图1-4）（补充内容1）。平均注射量为11.4±6.6ml，平均纵轴和横轴径分别为63.4±20.7mm和24.7±5.0mm。其下缘距蝶鞍水平与注射量关系较大(rp=0.70,p=0.05)，上缘则无明显统计学关系(rp=-0.03,p=0.95)。回归模型检验示年龄增长与之无明显关系（p=0.96），但BMI与之有明显统计学关系（p=0.）。

颊部外侧浅层脂肪室

颊部外侧浅层（皮下）脂肪室同样像一个矩形，位于颧弓和下颌骨之间，内侧为颊部中间浅层脂肪室，外侧为耳部（耳屏垂直面）（表1，图1-4）（补充内容1）。最大注射容量为14.6±2.2ml，平均纵横轴分别为81.7±14.5mm和25.1±8.7mm。

上下缘位置距蝶鞍水平与注射量的关系均无明显统计学意义（rp=0.15,p=0.75/rp=-0.03,p=0.95）。回归模型检验示年龄增长和BMI均与之无明显关系（p=0.96/0.86）。

颞部上下浅层脂肪室

当将注射材料注射至颞区皮下时，未观察到颧弓以下的部位出现注射剂分布（图1,3左和4）（补充材料2）。然而，我们观察并明确了两个不同的脂肪室：一个在后上方，另一个在前下方。分隔这两个脂肪室的边界在位置和来源上与颞下间隔相近，只是后者位于更深的层次（表1）。

颞部上浅层（皮下）脂肪室的平均注射量为8.11±3.3ml，平均纵横径分别为49.0±19.6mm和

17.9±5.1mm。颞部下浅层（皮下）脂肪室的平均注射量为6.67±2.9ml，平均纵横径分别为40.2±6.1mm和19.6±4.4mm。

颞部上浅层脂肪室(rp=0.54,p=0.13/rp=-0.32,p=0.41)和颞部下浅层脂肪室(rp=0.67,p=0.14/rp=-0.52,p=0.29)的上下缘距蝶鞍水平的距离均与注射无明显相关性。同样，回归模型显示颞部上(p分别为0.33和0.19)下浅层脂肪室(p分别为0.09和0.39)与年龄和BMI变化无关。

颌部脂肪室

颌部浅层（皮下）脂肪室位于颊部内侧脂肪室下方，鼻唇沟浅层脂肪室外侧，颊部中间浅层脂肪室的内侧，高于下颌骨水平（图1,3,4）（补充内容1）。并且其位于SMAS层以浅，被颊间隙隔开，而目前认为后者是面部深层脂肪室之一。颌部脂肪室的平均注射量为17.3±6.0ml，平均纵横径分别为39.4±3.4mm和28.5±12.2mm（表1）。

其上下缘距蝶鞍水平的距离均与注射量呈明显相关性（rp分别为0.90和0.92，p值分别为0.04和0.03）。回归模型示年龄增长与其下缘位置有明显的相关（p0.），而与BMI则没有统计学关系。

讨论

本研究显露了面部两侧各7个明确的浅层（皮下）脂肪室（不计3个额部皮下脂肪室），他们分别是：鼻唇沟浅层脂肪室、颊部内侧浅层脂肪室、颊部中间浅层脂肪室、颊部外侧浅层脂肪室、颌部浅层脂肪室、颞上浅层脂肪室和颞下浅层脂肪室（图1,3）。这些脂肪室相互分隔，未覆盖泪沟、眶外侧筋膜增厚区及颧弓。这些脂肪室的范围并未超过鼻唇沟的内侧和下方及唇下颌沟的内侧。通过直立位CT扫描，我们评估了重力作用下，注射量和脂肪室下缘的位置有无明显的相关性，结果发现鼻唇沟浅层脂肪室、颊部中间脂肪室和颌部脂肪室的下缘位置与注射量呈正相关性；颊部内侧脂肪室、颊部外侧脂肪室及两个颞部脂肪室无明显统计学相关性。年龄增长对鼻唇沟浅层脂肪室和颌部脂肪室有明显的影响（p0.），而这两个脂肪室的变化也众所周知地会影响面部衰老的外观。

本研究的一项优点在于将单个浅层脂肪室分别研究，直观地进行观察，并且基于注射剂量对其位置改变进行了计算。以前的MRI研究并没有应用对比剂对单个脂肪室进行可视化的研究，因此可以认为，它们的结果往往都是局限的，是从多个或不完整的脂肪室的研究中所推测出来的。而本研究则为浅层脂肪室的功能解剖提供了更深层次的理解，能够帮助临床医师达到最佳的美学效果和长久的维持时间。

以前的CT研究显露了单个的脂肪室，但是这些研究中所使用的尸头标本，由于在死后进行了神经外科和/或侵入性眼科解剖模拟操作，并没有保留完好的解剖结构。这些操作破坏了额颞部皮肤、SMAS和深层结构的完整性，故其研究结果有存在潜在偏倚的可能，需要谨慎对待。

本研究的另一项优点是在使用CT扫描时，尸头呈直立位，以模拟重力带来的效果。之前的MRI研究由于头圈大小的限制，并不能使用直立位，只能采取平卧位。我们都知道，头部位置的改变会对面部脂肪室的位置产生影响，这样就会给研究结果带来潜在的偏倚。

本研究的结果表明，各浅层（皮下）脂肪室在注射了填充剂后的表现各异。鼻唇沟、颊中部和颌部脂肪室的下缘在填充后下降，而颊内外侧及颞部的两个脂肪室均未观察到上述现象。临床上，面部衰老往往表现为鼻唇沟和唇面沟的加深，颌部出现凹陷，而颊部内侧（颧脂垫）和外侧以及颞部浅层脂肪室并无下降，而研究的结果与这些表现一致。颊部内侧脂肪室的边缘较其他脂肪室更稳定，原因可能在于其上缘靠近眼轮匝肌支持韧带，下缘邻近颧大肌。颊部外侧脂肪室较为稳定的原因可能在于其位于中面部SMAS上方，而中面部SMAS紧紧地与下方的腮腺咬肌筋膜相互交联，这一解剖特点使其下缘的位置能够维持。

颞部韧带的解剖特点能够解释颞部浅层脂肪室的稳定性。这些脂肪室的边缘在颧弓水平与眶外侧筋膜增厚区、颞下筋膜以及颧骨皮肤连接相关联。然而，需要注意的是，我们在研究中所注射的填充剂剂量要多于用于面部年轻化治疗时的一般剂量。大量注射的原因如下：（1）完成对单个脂肪室完整的填充，以描述各脂肪室精确的解剖位置和每个脂肪室的范围（表1），并证实虽然在术中或解剖时难以辨别，但各脂肪室确实存在边界。（2）用“快进模式”，对面部支持结构（韧带、肌肉及脂肪室边缘等）进行研究，来模拟年龄增长的效果。通过较大的注射剂量能够证实这种支持结构是否真实存在。衰老的表现与这些支持结构的稳定性有关，临床观察显示岁年龄增长，这些支持结构逐渐衰弱，导致面部外观的变化。本研究通过大量的注射剂注射加速了上述过程，并且对脂肪室下缘的位置进行了测量，再通过数据处理来确认其影响因素。

与目前公认的情况相反，我们并未发现先前发表的关于颞部浅层脂肪室和颊部中外侧皮下脂肪室之间的关联（图1,3）。这可能是因为我们在研究中所使用的染色剂比以往研究中所使用的亚甲蓝溶液要浓稠。在以往的两篇文献中，Pilsl和Anderhuber使用Tandler凝胶对浅层脂肪室进行染色，他们认为颧弓是颞部脂肪室和中面部脂肪室的交界，这与我们的研究一致。另外，我们在注射后通过CT和MRI明确了脂肪室的位置及其边界。CT和MRI检查不会破坏组织的完整性，也不会影响注射对比剂，也因此更加验证了颧弓是颞部两个浅层脂肪室和中面部脂肪室的边界。

以往的研究证实，随着年龄增长，脂肪分布逐渐从浅层转向深层，同时皮下脂肪的总量也开始下降。皮下脂肪的流失被认为是面部衰老外观的原因之一，可以通过软组织填充剂进行填充治疗。我们的研究发现年龄对鼻唇沟浅层脂肪室和颌部脂肪室有显著的影响，临床上面部的衰老表现为鼻唇沟的加深和颌部的凹陷，我们的研究结果与之一致。我们设想一下，由于年龄增长脂肪室“变空”但其边界完整，这个时候用对比剂去“重新填充”脂肪室，填充物应该会在脂肪室靠下的部位堆积。我们在研究中发现注射量与脂肪室下缘的距离之间存在着统计学相关性，可以对其进行佐证。

在临床上，将填充材料注射入皮下层时必须谨慎操作。有时虽然目标是注射至浅层脂肪室，但可能会导致相反的临床效果。以鼻唇沟浅层脂肪室注射为例，在注射填充剂后，可能鼻唇沟的深度并没有随填充剂的注入而改善，反而出现鼻唇沟的加深加重。根据研究的结果，我们可以更好地理解这种相反的临床效果，向鼻唇沟浅层脂肪室内注射填充剂与该脂肪室下缘的位置呈明显的相关性。相反，在颞部或颊部内侧浅层脂肪室内注射填充剂不会导致脂肪室下降，但是能够提高脂肪室的容量和突度，起到中面部和/或下面部提升的作用。本研究的结果能够合理解释这种临床现象，因为这些脂肪室的下缘位置与注射剂量并无明显相关性。

总结

该研究明确了面部各浅层脂肪室的存在及各脂肪室对软组织填充剂注入之后的不同反应。将注射材料注入鼻唇沟浅层脂肪室、颊部中间浅层脂肪室和颌部脂肪室会导致其下缘位置的下降，而颊部内侧及外侧，颞部浅层两个脂肪室的填充则不会导致下缘位置的下降。