指导手术方式选择的胰腺癌分型及其与TNM

本文原载于《中华外科杂志》年第7期

一一种指导手术方式选择的胰腺癌分型

胰腺癌的切除分为根治性胰十二指肠切除(radicalpancreatoduodenectomy，RPD)和胰体尾部肿瘤加脾切除及周围淋巴结清扫，两种术式的具体手术方式均是国内外学者探索的重要课题，但至今仍未达成共识[1]。大量的临床实践表明，两种手术的具体方式主要与胰腺癌的位置和重要血管是否受压或受侵犯密切相关[2]。因此，近年来我们根据胰腺癌的位置和其与重要血管的关系将胰腺癌进行了分型，并在此基础上探讨了不同手术方式在不同类型胰腺癌中的应用价值。

根据术前的CT和三维血管重建我们可较准确地评估肠系膜上静脉(superiormesentericvein，SMV)/门静脉(portalvein，PV)、肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)、肝动脉(hepaticartery，HA)、脾动脉(splenicartery，SA)、脾静脉(splenicvein，SV)、腹腔干(celiactrunk，CA)等是否受肿瘤压迫或侵犯，并可以根据肿瘤的位置和其与上述血管的关系将胰腺癌进行分型。Ⅰ型：肿瘤位于胰头部，SMV/PV和SMA等均未受肿瘤压迫和侵犯；Ⅱ型：肿瘤位于胰头部，仅SMV/PV受肿瘤压迫或侵犯，SMA等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅲ型：肿瘤位于胰头的钩突部，SMA受肿瘤压迫，但SMV/PV等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅳ型：肿瘤位于胰头部，SMV/PV受肿瘤压迫或侵犯和SMA受压迫；Ⅴ型：肿瘤位于胰腺头颈体交界处，SMV/PV、SA、SV受压迫或侵犯和SMA受压迫；Ⅵ型：血管未受肿瘤压迫或侵犯的胰体尾部肿瘤；Ⅶ型：SA、SV和(或)CA、HA均受压迫或侵犯的胰体尾部肿瘤，NCCN指南中规定不能行根治性切除的胰腺肿瘤。

RPD是胰头颈部癌的首选治疗方法。随着对手术器械、手术方式和解剖认识的不断进步和深入，RPD术后患者的总体死亡率和并发症发生率均明显下降，RPD已成为治疗胰头颈癌较安全的术式。但由于胰腺的特殊解剖位置，以及胰头区与SMV/PV、SMA等血管紧密相连，胰头、颈、体部肿瘤区的手术风险仍较高，尤其是血管受肿瘤压迫或侵犯时。国内外胰腺外科学者一直在探索提高这种复杂手术安全性和彻底性的最佳方法[3,4]。

至今为止，胰头、颈、体部癌的手术方式主要包括传统的静脉优先处理法和近年来不少学者提出的动脉优先处理法。这两类手术方式在胰腺癌手术中的应用一直是胰腺外科领域争议的焦点[5,6]。由于胰头、颈、体部解剖的复杂性，特别是肿瘤与周围血管之间的关系不同，用一种手术方法不可能治疗所有类型的胰头颈部癌。因此，我们提出根据胰头、颈、体部癌与SMV/PV、SMA之间的关系将其分型，并选择合适的手术方式。经过反复的临床实践后我们发现，Ⅰ、Ⅲ型胰头癌适合静脉系统(SMV/PV)优先游离的方法[7]；而Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型则适合动脉系统优先处理，我们建议采用胰头区供血动脉优先离断的方法[8]；Ⅵ、Ⅶ型适合SMV/SMA优先入路的逆行性胰体尾部加脾脏的根治性切除。

对于SMV/PV未受肿瘤压迫或侵犯的Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ型胰腺癌，优先处理静脉系统的风险很低，最大的优点是首先离断了肿瘤的回流血管，不会因为挤压肿瘤而导致肿瘤细胞沿SMV/PV的血流播散；其次是SMV/PV游离后可更好地暴露胰腺钩突系膜、受压或侵犯的SMA，容易实施胰腺钩突系膜血流的阻断及SMV/SMA的交换，也容易剥离受压或受侵犯的SMA，提高R0切除率和减少术中出血量。

胰腺癌患者多属于Ⅱ型，针对手术风险极高的Ⅱ型胰头和胰颈部癌，目前有动脉优先入路和悬吊技术等手术方式。这些技术均可不同程度地改善胰头部癌切除的安全性和无瘤性[9,10,11,12]，但不能保障Ⅱ型胰头部癌患者手术切除的安全性和无瘤性。如动脉优先入路的手术方式包括后路法、钩突优先处理法、系膜入路法、左侧入路法、结肠下入路法和上入路法[5]。以上所有的方式均以探查为目的，探查后仍然优先处理受压迫或受侵犯的静脉系统。悬吊技术主要是强调动脉至门静脉的胰头后方有一个潜在间隙，可利用这个间隙进行悬吊从而探查和处理肿瘤。然而目前尚无针对Ⅱ型胰头颈部癌的根治切除的系统、安全和规范的手术方式。

Ⅱ型胰头癌根治性切除的最大手术风险在于剥离受肿瘤压迫的静脉过程中极易导致静脉撕裂，发生难以控制的术中大出血。传统手术在处理风险极高的受压迫或受侵犯的SMV/PV系统前，仅离断胰头区肝动脉和脾脏动脉来源的分支，忽略了SMA分支的血供。国外报道的动脉入路方式均并未完全离断SMA和CA与胰头区的所有连接。在胰头区仍有动脉供血的情况下，即使收紧阻断带也不能完全控制SMV/PV破口的出血；且在静脉阻断后由于仍有动脉供血，待切除标本的出血会更加明显，尤其对一些血供丰富或巨大的肿瘤止血非常困难。因此，针对Ⅱ型胰头和胰颈部癌的特殊解剖情况，我们提出了胰头部动脉优先离断法[8]。该方法在离断肝动脉和脾动脉至胰头部的血供后，优先从十二指肠水平部下缘或横结肠系膜根部的SMA开始，彻底离断SMA和CA根部与胰头之间的所有神经结缔组织，完全离断来自SMA和钩突系膜的所有血供，待切除标本仅与静脉系统相连，同时在静脉回流系统预置阻断带。在胰头部处于零供血的状态下容易剥离、切除和置换极易破损出血的受压或受侵犯的SMV/PV系统，也容易辨认静脉是受压迫还是受侵犯，以及静脉受侵犯的范围；即使静脉撕裂也可以收紧阻断带而完全控制出血，整个手术过程中均不会因为预防或控制出血而用手挤压肿瘤。因此，该方法既能控制出血又不挤压肿瘤而保障了术中的安全性，也缩短了血管的切除长度和降低了血管的误切率，同时也提高了胰头癌的总体切除率；且由于该方法是从SMA前面和右后面整块切除肿瘤，必然可提高肿瘤的R0切除率。该方法的理念是优先离断胰头区的所有动脉供血分支，优先处理安全性较高的未受侵犯的动脉分支，最后在可控制的情况下处理安全性很低的受侵犯或受压迫的静脉系统，打破了传统手术优先处理安全性很低的受压迫或受侵犯的静脉系统的观点。

Ⅳ、Ⅴ型胰腺癌动静脉系统均不同程度地受到肿瘤的压迫或侵犯，因此切除难度大，术中及术后的风险高。由于受肿瘤压迫或受侵犯的SMV/PV系统的处理风险高于受肿瘤压迫或受侵犯的动脉系统，因此我们建议优先处理动脉系统。为了保证动脉系统处理的安全性，必要时可计划性结扎离断脾静脉，但胃结肠韧带左半和结肠脾曲均不要游离、切断，食管和贲门周围也不要游离，尤其是不要剥离胃小弯的近端三分之二。对于Ⅴ型胰腺癌，胰颈部后方门静脉前方的隧道往往被肿瘤侵犯，我们建议对这一类型的胰腺癌采用脾静脉路入和动脉优先处理的方式，即在远离肿瘤的正常胰腺处离断胰腺，暴露脾静脉后预设阻断带。对于SMV/SMA、SV和(或)SA均受胰头、胰颈和胰体交界处肿瘤压迫或侵犯Ⅴ型患者，如果残留的胰体尾部肿瘤最大径小于5cm，可考虑根治性全胰切除。

Ⅵ型胰体尾部肿瘤的根治性切除率很低，如果患者SMA和胃十二指肠未受肿瘤侵犯，又无远处转移，可选择SMV/SMA优先入路，行联合CA和HA的根治性胰体尾加脾切除[13]，以延长患者生存期和改善生活质量。Ⅶ型胰腺肿瘤的根治性切除率高，可选择SMV优先入路和脾动脉、脾静脉优先结扎离断的开腹或腹腔镜下的根治胰体尾加脾切除。

二胰腺癌分型和TNM分期相关性的探讨

到目前为止，胰腺癌已有多种不同的分型和分期方式，应用最广泛的是UICC分型和JPS分型。这两种分型方式均依赖TNM体系，通过肿瘤大小及与周围组织关系、淋巴结转移情况、远处转移情况来评估胰腺肿瘤。这种分型对肿瘤局部生长和远处转移进行了系统的分析，能较好地评估预后情况，但其无法根据不同的分型来决定采用何种手术方式[14]。此外，NCCN指南中，根据肿瘤和血管的关系进行了分型，将胰腺癌分为可切除、可能切除和不可切除三大类。这一分型







































白癲风最有效治疗偏方
北京中科白癜风医院圆白癜风抗白梦