跟痛症的发病机制与临床诊断方法

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跟痛症的发病机制与临床诊断方法

范竞,周福贻(南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京)

摘要:跟痛症是一种临床常见多发疾病,以中老年患者居多,对于其发病机制与临床诊断鉴别方法不同的学者有着不同的见解。结合周福贻教授的理论与临床经验从发病机制、诊断、鉴别诊断及辅助检查等方面对跟痛症加以阐述。

关键词:跟痛症;发病机制;临床诊断方法

中图号:R.96文献标识码:A文章编号:-()04--03

跟痛症(calcanodynia)俗称足跟痛,是以足跟刺痛为临床特征的一种常见慢性疾患,发生于中年以后,以50~60岁者居多,男性略多于女性,是中、老年人足跟部骨与软组织的无菌性炎症和退行性病变。本病始见于清#刘恒端5经历杂论#诸痛论6,祖国医学多认为本病乃年老体衰,肝肾不足所致。患者因足跟痛不敢着地,甚则跛行,影响日常生活和工作。跟痛症的发病机理复杂,临床表现多样。本文就跟痛症的发病机制及临床诊断方法作简要论述。

1发病机制

1.1足跟内高压

跟骨高压是指跟骨内压力高而产生的跟部疼痛,由于跟骨由海绵样松质骨构成,髓腔内静脉窦大,且跟骨处于

身体最低处,受重力影响,动脉易注入而静脉回流困难[1];随年龄增加,机体内分泌失调,跟骨血循环遭到破坏,导致跟骨内瘀血或充血,使内压升高,引起足跟疼痛。在运动状态下,肌肉的活动对静脉血液的回流来说,起着肌肉泵的作用,当跟骨的静脉引流在下肢活动状态时,跟骨内的静脉血液正常回流,防止了血液在跟骨内的淤积,血液在跟骨有限的容腔内,保持一稳定状态,骨内压(intraosseouspressure)也就处于一恒压状态;反之,在休息状态时,跟骨内血液淤积,骨内压增高,当跟骨内血液淤积发生自我失代偿时,骨内压进一步增高,骨内血管也进一步扩张,加之休息时,副交感神经紧张性增强致使周围血管及骨内血管扩张,刺激痛觉神经纤维释放神经递质,从而发生休息痛或夜间痛。光镜和电子显微镜研究发现,在骨内高压状态时,骨髓内小动脉、血窦、小静脉扩张,造血组织水肿,毛细血管增生[2]。骨内压的失代偿和髓内无菌性炎症,无论一种原因或两种原因同时存在,都是导致休息性跟痛症的原因,而主要的原因仍是骨内压的增高。

1.2小神经根卡压

近年来有报道认为足踝部细小神经、特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的主要原因。跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生性压迫足跟部皮神经,便可产生足跟痛。在正常情况下由于跟骨运动轴的偏心性,即跟骨呈外翻状着地,着力点主要在内侧突部,支撑人体大部分重力。因此,跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等病变多发生在跟骨的内侧部,提示足跟痛与跟内侧皮神经支有更直接的关系[3]。足底外侧神经第一枝发出小趾展神经,它沿途还发出3~4条细枝分布于跟骨跖面骨膜、跖长韧带及跟骨刺所在范围。由于行走时的反复应力通过无弹性的足底筋膜在内侧结节上的牵拉,致使内侧跟结节反复撕裂及足底筋膜、足固有肌本身反复的疲劳损伤,产生无菌性炎症,使足底外侧神经第一枝卡压于拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头下缘之间[4]。局封跟内、外侧皮神经支对足跟痛均有明显效果,表明跟内、外侧皮神经支与足跟痛有密切关系,支持卡压、刺激足跟部皮神经支是产生足跟痛的主要原因。

1.3脂肪垫老化

足跟部皮肤厚,具有特有的脂肪垫,以缓冲压力,减轻震动,脂肪垫是许多自真皮伸展至跟骨下面纤维隔,形成许多小房,每个小房又由斜形及螺旋形排列纤维带所加强,小房中充盈有特殊弹性的脂肪组织以抵抗压力[5]。由于久病或长期卧床,足跟部皮肤及脂肪垫呈废用性萎缩,感觉过敏,病人站立行走出现跟部疼痛。Jorgensen描述过一种用来评价跟垫吸收震荡能力的诊断方法,它是通过计算对3位运动员在负重和不负重时所测得的侧位片上跟垫厚度的比值来作为一种直观的跟垫压缩性系数。Rrichasuk等用同样方法测量了例健康人的跟垫厚度及压缩性。他们的报告指出,正常不负重时的跟垫厚度为12mm~28mm(平均18.7mm),跟垫压缩性系数正常为0.53。他们的结论是跟垫弹性无性别差异,随体重和年龄的增长而降低。既往曾有报道指出,跟痛症病人跟垫厚度和其对压力的抵抗及压缩性系数比正常人高,并因此断定跟垫压缩性系数增高预示其弹性降低,从而产生跟痛症的倾向增加。Snook和Christman认为跟痛症是因为脂肪垫病变引起了跟垫压缩性降低,这些病变包括跟垫内脂肪减少及纤维间隔破坏。压缩性降低使跟骨结节承受压力增高,因而产生疼痛[6]。

1.4跟骨骨刺

关于跟骨骨刺,很多人认为与跟痛症无关,也有人认为其尽管跟骨骨刺与跟痛症发病无关,但其一旦形成,又会加重有些跟痛的症状,甚或成为其新的病因。犹如颈腰椎骨质增生一样,单纯的增生尚不能称其为症,但当骨刺合并了无菌性炎症刺激了局部的神经,甚至影响到跟骨的负重时,则骨刺即成为致病原因了。因此对于跟骨刺的病因属性不能一概否定或肯定,而当具体看待[7]。跟骨骨刺症多发生于跟骨底面结节部分的前缘。由于跖腱膜和足底肌在其附着处受到反复牵拉引起慢性损伤性炎症,炎症刺激进而诱发骨刺形成。有时跟骨骨刺并无症状,当骨刺方向与着力点成斜角时,才会出现足跟痛[8]。

1.5足部炎症

如跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。位于跟骨的内结节接地面大,承负体重,跟部经常撞地,或经常站立,或在硬地上行走,在跟骨内结节下可发生一滑囊,滑囊刺激神经可引起疼痛。在跟骨后方跟腱止点的前后方各有一滑囊,后方滑囊在跟腱与皮肤之间;前方滑囊在跟腱与跟骨后方,长期反复挤压、摩擦,引起跟腱及滑囊充血、水肿、浆液性渗出、纤维性增生,使囊壁增厚,跟腱周围粘连,引起慢性无菌性炎症,出现局部肿胀、疼痛,提踵时疼痛加重。英国解剖学家Hicks指出:跖筋膜起始于跟骨结节前侧的跖侧面,以后分成几束,终止于跖趾关节的跖板、屈肌腱鞘和足趾近节趾骨的基底部,它们绕过诸跖骨头关节面的圆弧部被拉向远侧,处于一种恒定的张力之下。跖筋膜的紧张可以使足弓升高,也使跖筋膜的起点受到牵拉,这种反复的牵拉及年龄增长的因素,在起点造成轻微的撕裂伤,发生囊状退行性病变。而在病理上发现跟骨结节跖筋膜起始部非常致密,这正是检查时最常发现的压痛点,这非常类似于肱骨外上髁炎(网球肘),而WoolNough把这种足跟痛称之为网球跟[9]。局部的反复牵拉损伤,形成局部的慢性炎症,由于局部慢性炎症的存在,使组织胺类物质释放,刺激神经血管,引起疼痛症状。

1.6足部的异常结构

如外翻足可产生跟骨内侧结节的牵扯引起疼痛。另外,平跖足患者也可以有足跟痛的表现,是由于趾短屈肌和跖腱膜受到牵拉及软组织因外翻受到挤压引起[10]。

1.7与某些疾病有关

与某些疾病如痛风、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、Reiter综合征、骨关节炎、牛皮癣关节病、周围神经炎等疾病有密切关系[11,12]。

1.8外伤因素

Vasavad称在CT片上可见到应力骨折。在休息、停止运动、减少运动量或减缓运动速度可缓解疼痛。即系直接多次损伤积累而[13]。

2临床诊断

症状:通常无外伤史,病人诉疼痛呈灼痛状,随着病程的推移疼痛逐渐加重,尤其在负重爬楼或跑步、跳跃后出现。跟骨高压引起的休息性跟痛症当患者在活动状态时跟骨疼痛减轻或不明显,休息时疼痛反而加重,有时伴有酸胀感,下肢置于高处时,症状减轻,用止血带做静脉淤滞试验,10~35min后,足跟痛症状可以加重,挤压跟骨两侧或跟骨底部患者感疼痛或酸胀样疼痛。跟部脂肪垫病变多由于外伤或寒冷潮湿引起,主要为跟骨底面疼痛,老年人伴不同程度的脂肪纤维垫萎缩变薄。跟骨骨刺多见于45岁以上中老年人,女性多于男性。起病缓慢,可有数月或数年的病史,疼痛多发生在一侧或两侧。跟骨跖侧疼痛,常发生于早晨起床后开始踏地时,或久卧、久坐后突然站立时疼痛加重,行走片刻后疼痛可逐渐减轻。跖筋膜炎所致疼痛于晨起后足跟着地时感疼痛,行走后有轻度缓解,再休息后可明显减轻或完全缓解,疼痛的性质为刺痛。体征:压痛是临床最常见而且是诊断最可靠的体征。跟骨高压症引起整个足跟部均有压痛。足底外侧神经第一支卡压的特有体征是压痛点位于展肌深筋膜与跖方肌内下缘之间的卡压部位。跖筋膜的慢性炎症是此神经卡压的重要前置因素。患者在内侧跟结节、跖筋膜近侧有压痛,但无足底内侧的压痛,不能诊断此神经卡压。由于损伤所致的跟下脂肪垫炎症,压痛点位于内侧跟结节外侧,不累及跖筋膜及其附着点。跟骨骨刺引起的压痛点多在跟骨内侧,但与骨刺的部位并无明显对应关系。跖筋膜炎,其他部位无压痛。

3鉴别诊断

(1)跟骨囊肿:摄X线片可显示诊断。

(2)跟骨的应力骨折:压痛在跟骨体部后方,X线片及CT冠状位可明确诊断。

(3)跖管综合征:灼痛可放射至足趾断面,合并灼性神经痛、感觉过敏、运动及感觉障碍。如Tinel.s征阳性可提示神经卡压。

(4)全身性疾病:如全身性狼疮、痛风、强直性脊柱炎、Reiter.s病等,可作血液生化检查排除。

(5)老年人灼性跟痛:多因足血供不足,可检查动脉供

(6)高弓足:足跟过度旋前,足纵弓加高[14]。

4辅助检查

4.1放射学检查

X线片是确诊的重要依据。如X线片显示有骨刺,只能确诊骨刺形成。据报告,绝大多数跟骨骨刺无疼痛。只有当骨刺方向与着力点成斜角时才会引起疼痛。

4.2放射性核素骨显像

放射性核素骨显像诊断跟痛症有较高的灵敏性。正常情况下,双侧足跟核素骨显像检查,足跟部无异常放射性分布,而且双侧较对称。跟痛症病人的足跟在核素骨显像图上常表现不同程度的放射性浓聚现象。左书耀等研究26例跟痛症病人证实,有76.7%的病人病变部位显示放射性浓聚。跖筋膜炎所致的跟痛症,在早期的动态像中,跟部常显示/线状0放射性充盈区或/蝌蚪0状放射性增高区。随时间延长,放射性趋向局限性浓聚,一般3~6h达到高峰。X线检查发现的9个跟刺,核素骨显像检查仅有4个跟刺显示放射性浓聚,但早期影像时,跟刺部位放射性充盈不明显。其余5个跟刺未见放射性浓聚现象,且这5个跟刺临床也无疼痛表现。结果提示,放射性核素骨显像诊断跟痛症具有其特异性的表现,并有一定的鉴别意义[15]。

参考文献:

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,..

[2]范占林,任君宇.休息性跟痛症的治疗[J].山西医药杂志,,26(5):.

[3]梁军,钱洁,周家铃,等.跟部神经的局部解剖与足跟痛的治疗[J].中华外科杂志,,39(7):.

[4]路继科,欧阳甲,王孝先,等.足底外侧神经第一枝卡压所致跟痛症[J].新疆医学院学报,,17(2):.

[5]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社,..

[6]AkinT,ErolG,高明忠译.跟垫弹性与跟痛症的关系[J].中医正骨,,12(7):54.

[7]刘强,吴素慧,史啸星.足跟痛的病理分类和中西医结合治疗[J].中国中医骨伤科杂志,,3(5):18.

[8]何保宗.跟痛症机理与手法治疗[J].广西中医药,,22(1):50.

[9]AH#克伦肖著,过邦辅译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海翻译公司出版,..

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