髌下脂肪垫的检查和治疗

髌下脂肪垫的检查和治疗 背景知识

前膝痛是物理治疗临床中很常见的膝关节疾病，在年轻运动人群中的发病率约为7%，虽然物理治疗师经常帮助前膝痛患者减轻疼痛，但目前我们对前膝痛的病源尚未完全清楚，在所有前膝痛的病人当中，疼痛的原因可能是不一样的。文献中报道，最可能产生前膝痛的结构是1）前侧滑囊；2）髌下脂肪垫；3）髌骨软骨下骨；4）髌骨内外侧支持带；当应力在以上任何一个或所有的这些结构时，可导致患者自主感知的疼痛。以上四个结构中，髌下脂肪垫是我们在临床工作中最容易忽略且难以确定其为前膝痛的原因的结构，所以本文为大家介绍一下如何诊断髌下脂肪垫为前膝痛的原因，并提出目前针对髌下脂肪垫激惹的物理治疗。

解剖知识

髌下脂肪垫也称为Hoffa氏脂肪垫，是一个在关节囊内滑膜外填满前膝间隙的结构，它后面被滑膜覆盖，还与近端髌腱、髌骨下极、半月板横韧带、半月板内外侧角和髌骨支持带、胫骨骨膜连接，它有丰富的血管和神经支配，基于它神经支配的程度、含有P物质的纤维和与后滑膜紧密的关系，意味着髌下脂肪垫可作为髌骨下膝痛的来源。由创伤和/或手术引起的髌下脂肪垫内的炎症和纤维变性能导致许多关节纤维化性损伤（arthrofibroticlesions），包括Hoffa病等。

髌下脂肪垫的作用：

1）促进滑液的分布

2）在膝关节运动20度和度时稳定髌骨

3）增加胫骨外旋

4）髌下脂肪垫完全切除后减少髌股接触面积

损伤机制

1）当髌骨过度后倾时，髌骨夹击到下面的髌下脂肪垫，这时候能造成脂肪垫激惹，这些通常由于膝关节过度后伸所导致。

2）当膝关节过伸合并髋关节内旋时能引起髌下脂肪垫被夹击在股骨、胫骨、髌骨和髌腱之间

“八卦小知识”

第一位描述髌下脂肪垫夹击的人是德国骨科医师“AlbertHoffa”,他于年发表在他的论文中。

AlbertHoffa(31March–31December)wasaGermansurgeon,orthopedistandphysiotherapistborninRichmond,CapeofGoodHope.

HestudiedmedicineattheUniversitiesofMarburgandFreiburg,earninghisdoctoratewithathesisonnephritissaturnina.Inheopenedaprivateclinicfororthopedics,physiotherapyandmassageinWürzburg,[1]whereinhebecameanassociateprofessorattheuniversity.InhesucceededJuliusWolff(-)atthedepartmentoforthopedicsinBerlin.

Hoffaisrememberedforintroducinganoperationforcongenitalhipdislocations(),aswellasfordevelopmentofasystemofmassagetherapy(Hoffasystem).HisnameisassociatedwithaconditionknownasHoffasfatpaddisease,beingcharacterizedbychronickneepainprimarilybeneaththepatella.

InhefoundedthejournalZeitschriftfurorthop?discheChirurgie.

病史和理学检查：

临床上，髌下脂肪垫病变的患者体验髌骨下灼热痛或酸痛，常位于髌腱深处和二侧，靠近髌骨下极，最常在膝关节完全伸直、像上楼梯等动态伸展膝关节或长期屈膝后出现.

髌下脂肪垫病变的患者通常站立时膝过伸，所以他们股四头肌内在范围的控制是差的，并且通常股骨也内旋，股骨内旋影响骨盆骨肌肉的活动也改变股骨和髌骨的方向

患者所描术的髌下疼痛能通过一些设计去产生髌下脂肪垫夹击的理学检查再现出来，Hoffa测试就是这么一个测试

Hoffa测试：

1）治疗师将患者患侧膝关节屈曲30～60度，并用拇指用力压在髌骨下方髌腱的外侧缘

2）治疗师将膝关节完全伸直，同时保持拇指的压力，如果在伸直时增加疼痛，那么试验阳性

3）试验在二侧重复

*患者也可能通过在膝关节伸直位加压和在膝关节伸直位股四头肌等长收缩再现症状，检查中可能发现髌下脂肪垫有压痛、变坚实或增大。因髌腱病变也能出现类似地方的疼痛，所以二者要加以鉴别。

影像学诊断：

矢状切面的MRI（磁共振）是评估髌下脂肪垫（IFP）最常用的影像学检查方式，在T1加权MRI中，IFP的成像类似于周围的皮下脂肪。在T2加权脂肪抑制序列成像中，IFP的成像与肌肉相同。如果在IFP内增加T1或T2低信号，指示纤维化，也可通过X线片来鉴别纤维化和骨化。在IFP内增加T2高信号，提示发炎、急性渗出和水肿

髌下脂肪垫病变的物理治疗：

髌下脂肪垫病变通常能通过物理治疗成功处理，物理治疗主要透过主动训练（股四头肌或VMO训练）和被动方式（贴扎、肌肉牵伸）去恢复髌骨运动轨迹，并且通过臀肌训练改善骨盆控制和/或使用或不使用矫正鞋垫改善足部功能去优化下肢力学。

一、贴扎

存在IFP问的人，髌骨下极后倾必须被矫正，以减少IFP的激惹，如果要进一步减少IFP疼痛，需要使用贴扎将IFP减荷，下面就为大家介绍一下如何使用贴扎来矫正髌骨下极后倾和减荷IFP，但在正式介绍之前有四个贴扎的原则要让大家知道：1）贴扎之前必要评定髌骨的位置，以判断髌骨是否有后倾2）贴扎后患者的症状至少要减少50%

3）如果皮肤过敏贴扎必须移除

4）在患者症状消失之前必须每天使用贴扎，但晚上移除。（所以治疗师应教会患者如何贴扎）

评估髌骨后倾：

1）治疗师将双手示指分别放在髌骨上下极的边缘

2）对比双手示指的位置，髌骨位置适当时，双手示指应在同一水平面上，如果髌骨后倾，那么下方手的示指比上方手的示指低

贴扎方法：

在贴扎之前您必需要有二种贴布（下图），一种是氧化锌无弹力的雷可贴布（LeukoTape，棕色，3.8cm宽），另一种是低过敏性的打底贴布（Cover-Roll，白色，5cm宽）

1）在膝关节下垫一块毛巾卷，膝关节保持在屈曲20度的位置

2）先将Cover-Roll从股骨外侧髁绕过髌骨上1/3到股骨内侧髁贴在皮肤上

3）用雷可贴布贴在CoverRoll上，在贴之前治疗师用拇指压在髌骨上极，在矫正髌骨下极后倾的情况下再贴上去

4）用二条Cover-Roll从胫骨粗隆分别贴到股骨内外侧髁，形成一个“V”形

5）用雷可贴布贴在Cover-Roll上，贴时记得要将IFP推向髌骨

二、力量训练

力量训练应包括臀中肌和股四头肌，具体的训练方式很多，请大家参考其它书籍或文献，在这里不详加讲述。

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