脑卒中膝过伸的预防策略

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膝关节过伸也称为膝反张，是指在行走和站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节的过度伸展（伸展角度大于5度），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。

脑卒中后期70%的患者具有步行能力，但其中相当一部分患者以膝过伸的步态行走，长期以这种步态行走，可使膝关节半月板、脂肪垫、关节囊及周围软组织受损，造成患侧膝关节疼痛及其他病变，影响步行能力。而且膝过伸一旦发生，纠正困难，因此从早期开始就应对脑卒中偏瘫患者进行科学、规范的康复训练，防止膝过伸的发生，提高其步行能力。

膝过伸的原因

1.膝关节控制能力低下

脑卒中早期，由于患侧下肢肌张力低下，股四头肌肌力、腘绳肌肌力减弱，使膝关节控制能力降低，同时臀大肌无力使髋关节伸展不够，不足以支撑体重，若此期过早让患者站立、行走，可导致膝过伸发生。人在正常情况下站立、行走时膝关节需保持轻度屈曲位，若屈膝肌肌力差，使屈膝和伸髋不充分，立位时不能保持膝关节的轻度屈曲，可进一步加重膝过伸。国外研究报道，脑卒中后由于患侧股四头肌肌力不足，导致不能在0～15°范围内控制膝的屈伸，患者学会一种代偿方法，即将患膝被动置于完全伸展位，发生“锁膝”现象，并一直保持到站立期的末期，阻碍患者在摆动期开始的屈膝，从而发生膝过伸。

2.下肢伸肌张力增高

痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中患者的患侧诸肌均伴有不同程度的肌张力增高，在下肢表现为典型的伸肌优势模式。由于腓肠肌痉挛，使患腿在负重及体重前移时踝关节不能充分背屈，患者为了向支撑腿转移重心，尽力屈髋使患侧髋后凸，结果导致膝过伸。股四头肌高度痉挛，不能保持膝关节的轻度屈曲，也是导致膝过伸的原因之一。

3.本体感觉（深感觉）障碍

据国外报道，脑卒中本体感觉障碍发生率为47.7%，对运动功能的恢复有很大影响，当患者膝关节处本体感觉丧失时，膝关节感知所受的挤压刺激减少，使髂胫束紧张度降低，维持关节稳定度下降，肌肉收缩失去协调性，导致膝关节生物力学失衡，膝关节失去稳定性，为了维持膝关节的稳定性，患者只有通过增加肌肉收缩力来控制膝关节，从而诱发膝过伸。

4.不科学的训练方法

有的医生和家属缺乏康复医学知识，鼓励患者在患侧下肢肌张力低下、肌力不足、膝关节控制能力差时练习站立、行走，以求得患者能“走”，结果造成了膝过伸。

预防策略

1.良肢位摆放

早期床上进行良肢位摆放：仰卧位时将患侧臀部垫起，使患侧骨盆向前突，患肢股外侧垫枕头维持患侧下肢于中立位，膝关节下方放置一薄垫使之成略屈位，以防止髋关节屈曲、外展、外旋及膝过伸；患侧卧位时患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲；健侧卧位时患侧下肢髋、膝关节屈曲置于身体前面的枕头上，可防止下肢伸肌痉挛模式的发生。

2.膝关节稳定性训练?

（1）屈膝训练：患者取俯卧位，在臀部无代偿的情况下，患侧膝关节做屈伸训练。对肌张力低下的患者可在股二头肌肌腹和肌腱上加以拍打、叩击，快速牵伸患腿等刺激，以提高腘绳肌肌力，增加膝关节的稳定性。

（2）爬行训练：膝关节屈曲位可增加膝关节的控制能力，协调运动功能，有利于防止膝过伸发生。

（3）膝立位行走训练：患者取膝立位，治疗者双手控制患者肩部，令患者膝立位行走。

（4）蹲起训练：患者站于肋木前，手扶肋木屈膝下蹲，做膝关节的屈伸训练，以增加股四头肌和腘绳肌的肌力，增强膝关节的控制能力。注意下蹲时膝关节屈曲90°，站立时微屈，避免膝过伸。

（5）桥式运动：先做双桥运动，待患者能较容易地完成双桥运动后，训练患者做单桥运动以强化臀大肌的力量，避免因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。

3.降低下肢伸肌张力训练

（1）主动及被动牵拉跟腱：患者取仰卧位，治疗者一手固定患足踝关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟腱，使踝关节背屈。主动及被动牵拉跟腱可降低小腿三头肌张力，防治膝过伸，改善尖足内翻。

（2）站立斜板：患者正面站立于20～30°斜板上，开始站立时双腿负重，以后逐步过渡到患腿负重。

（3）电动起立床训练：健腿屈髋屈膝置于起立床前面的凳子上，患腿固定在起立床上，膝关节处垫一软垫，单腿负重站床，可降低小腿三头肌张力，增加患肢负重和踝关节的控制能力，促进下肢本体感觉恢复。

4.本体感觉再教育训练?

（1）髋、膝关节的被动运动：在脑卒中偏瘫早期，进行髋、膝关节的被动运动训练，包括髋关节的屈伸、内收外展、内旋外旋及膝关节的屈伸。运动顺序由大关节到小关节，幅度由小到大，让患者先睁眼认真体会运动的感觉并用健侧肢体模仿患侧肢体各方向的运动，在被动运动中通过使用肌肉牵拉技术和关节压缩技术来增强髋、膝关节本体感觉的输入，然后嘱患者闭眼用健侧肢体模仿患侧肢体的被动运动，反复多次刺激让患者记忆。注意运动时动作要轻柔，防止用力活动膝关节致关节囊及韧带松弛。

（2）主动运动恢复后，让患者仰卧位做膝关节小范围的（0～15°）的屈伸，股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌、和股二头肌做交替节律性等长收缩训练，训练过程中让患者认真体会肌肉收缩的感觉。

5.延缓初次站立训练时间?

脑卒中早期，因患侧下肢肌张力低下，患者下地活动时只能取膝关节过伸位负重或行走。另外，过早负重可激活下肢伸肌，出现膝关节过伸展，同时出现踝跖屈。因此，对脑卒中早期肌张力低下、肌力较弱者，应避免站立训练，待患侧下肢控制能力改善后，再进行站立训练，患者能控制下肢后，保持膝关节屈曲约5°左右进行步行训练，以防止膝过伸发生。

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