无创通气患者预防鼻面部压伤,不妨试试这些

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无创正压通气(Non—InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)是临床常用的辅助通气呼吸支持模式。常用于治疗睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性或慢性呼吸衰竭等。无创正压通气也有自身危险，无创正压通气失败的最常见原因是面部不舒适和皮肤损伤。有文献报道，使用无创正压通气治疗过程中，鼻面部压疮发生率为7％～27％。一旦发生压伤，不仅容易继发感染，而且直接导致患者呼吸机治疗耐受性和依从性下降，影响原发病治疗，鼻面部压疮的发生还会增加患者额外的痛苦和经济负担。因此采取积极、有效的方式避免NIPPV患者鼻面部压疮的发生是当前医护人员需要迫切解决的问题。面部压伤的危险因素1.发热：患者鼻面部发生压疮的可能性比不发热患者大。发热患者大量出汗，使皮肤处于潮湿状态，鼻面罩需要持续紧密地与患者鼻面部接触，局部汗液不能及时蒸发，潮湿可削弱皮肤角质层的屏障作用，导致压疮发生。2.二氧化碳潴留可导致面部皮肤潮红多汗，是发生鼻面部压疮的危险因素之一。颜面部皮肤较身体其他部位薄，皮下脂肪少，抗摩擦力小，鼻面部皮肤随着呼吸运动与面罩频繁摩擦，特别是烦躁、配合不佳者，动作幅度更大，对深度组织的剪切力较大。而PCO2升高可使患者出现呼吸急促、呼吸困难及明显神经系统症状(头痛、烦躁不安)，烦躁又可导致患者出汗增加。3.累计带机时间越长，患者发生鼻面部压疮的风险越大。持续无创通气48小时以上，面部皮肤损伤率高达70％。对长期使用无创呼吸机的患者，应根据无创呼吸机漏气补偿范围，适当调松鼻面罩固定带，以减轻固定带对鼻面部产生的压力。4.颜面部水肿，也与压伤的发生密切相关。预防方法1.无创呼吸早期是发生鼻面部压疮的危险时期，应密切观察患者局部皮肤有无发红等异常。鼻面部皮肤随着呼吸运动与面罩频繁发生摩擦，初用者与机器同步性差，烦躁，配合不佳，动作幅度更大，所以对开始使用无创呼吸机的患者，护理人员应做好健康教育，说明使用无创呼吸机的目的、作用机制和必要性，消除其紧张恐惧心理。压疮部位多数发生在鼻梁，发生率为51.28％，鼻梁处皮肤较薄，又位于骨突出部位，很容易发生压伤。2.临床护士对发热患者应做好交接班，使接班护士清楚本班观察、护理要点，降低护理工作盲目性。发现患者鼻面部汗液较多时加强面部皮肤的护理，保持局部皮肤干燥，出现敷料大面积变为灰白色时，及时更换，避免因潮湿引起压伤。3.选择合理、合适的防压敷料。据有关研究报道：敷料的SUCRA值越大，表明该敷料预防NIPPV患者鼻面部压疮的效果越好。（图片由作者提供）面部敷料剪切方法：使用无创呼吸机时责任护士根据患者鼻面部大小将敷料(10cm×10cm)裁剪成「V」型或半月型鼻面垫，垫于患者鼻面部，鼻垫2～4d更换1次，若潮湿或污渍随时更换。4.对PCO2升高患者，迅速去除引起通气障碍的原因，指导患者进行有效咳痰，及时清理痰液，保持呼吸道通畅，根据医嘱及时治疗原发病，控制感染等。5.对于长时间佩戴呼吸机的患者，可使用1：1间歇无创通气方案(即机械通气2h鼻导管通气2h)，与持续无创机械通气的临床治疗效果相似，但间歇通气组患者面部压疮发生率低于持续通气组。护士在条件允许的情况下，可医护配合，对患者进行间歇无创通气。证据总结年无创通气设备相关面部压力性损伤预防的证据总结可供临床参考采纳。推荐临床医务人员在使用无创通气设备前对患者进行风险评估，包括感知觉障碍、营养不良、脱水、组织缺氧、药物的使用；建议临床医务人员考虑面罩相关的危险因素，如面罩的种类、材质、型号、硬度、弹性等自身性质及佩戴和使用方式、使用时间；建议临床医务人员熟悉发生面部压伤高危部位，包括耳后，鼻部，面部。预防策略：建议评估连接界面的使用目的和作用，根据患者的病情、医院的医疗设备选择合适类型的连接界面，包括口鼻面罩、全脸面罩、头戴式面罩；推荐在选择连接界面时应向呼吸治疗师咨询，尽可能选择材质柔软、大小合适的连接界面；在进行无创通气治疗时，建议交替使用不同类型的连接界面；结合医疗器械产品说明书和患者自身情况，正确的佩带与固定医疗器械，松紧适宜，避免过度受压固定；面罩和皮肤之间应可容纳2指，并固定面罩保证其稳定性；若面罩系带失去弹性，应及时更换，不在带子上打结。皮肤评估：推荐医务人员定期对使用无创通气设备的患者进行皮肤评估，每天至少评估2次，每个班次至少重新评估1次，若持续应用无创通气设备应每4h评估1次皮肤的完整性；建议增加对以下患者的评估次数：重症患者、发生局限性或全身性水肿的患者、认知障碍患者、易激惹患者。在进行皮肤评估时，应彻底地检查无创通气设备下方及周围的皮肤，主要评估内容包括器械接触部位皮肤的完整性、颜色改变、潮湿度、有无水肿或压痕等。压力再分布：建议对进行无创通气治疗的患者常规重新放置面罩，在病情允许的情况下，中断10min，建议制定无创通气连接设备的更换计划，保持清洁。应保持医疗器械下方的皮肤清洁和适度湿润。考虑使用预防性敷料来预防器械相关性压力性，包括泡沫敷料、水胶体敷料等。在预防性使用敷料时，若敷料破损、移位、松动或饱和，则予以更换，每次更换敷料时须认真观察并清洁器械下方的皮肤。多学科团队：应形成由医生、护士、营养师及呼吸治疗师组队合作成的多学科干预小组，建议形成并实施角色明确的多学科参与的预防策略。教育和培训：建议定期对临床医务人员进行无创通气设备使用、注意事项、并发症，皮肤保护等相关内容的健康宣教；建议临床医务人员对使用无创通气设备的患者家属提供有关使用目的、效果、并发症及其预防的教育，让患者家属参与到患者的决策和管理中。参考文献：1.曾奕华，崔金波，梁国鹏，等．Braden量表预测无创正压通气致鼻面部压疮研究[J]．护士进修杂志，，28(24)：-.2.杜爱平，黄兵．无创正压通气致鼻面部压疮相关因素分析[J]．护理学杂志，，31(9)：65-67.3.张琚，李荣科,，陈可欣，等．敷料预防无创正压通气鼻面部压疮效果的网状Meta分析[J]．护理学杂志，，31(2)：-.4.王东，沈国娣，谈鹰，等．两种间歇无创机械通气与持续无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭的临床对比研究[J]。中国现代医生，，53(15)：79—82.　　5.刘晓黎，王泠，王志稳，等．无创通气设备相关面部压力性损伤预防的证据总结[J]．中国护理管理，，19(10)：-.—END—

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