疼痛科诊疗常规附足底痛的几种原因

一、偏头痛

1.诊断依据：

（1）常于青春期起病，女性居多。

（2）发作性搏动性头痛为主，也可呈胀痛;以一侧头痛为主，也可全头痛;间歇性反复发作，起止较突然，间歇期如常人，病程较长。

（3）多伴有恶心、呕吐等明显的植物神经症状。

（4）脑电图检查偶有轻度或中度异常，脑成像及其它辅助检查均无异常。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：阿司匹林、麦角胺、尼莫地平、卡马西平等药物。

（2）物理治疗：超激光星状神经节照射，每日1次，7日为1个疗程;3.三叉神经阻滞、枕神经阻滞等。

（3）针灸治疗：疏风止痛为治疗各型的基本配方，选用丝竹空透率谷、合谷、列缺、足临泣，配用风池、曲池、绝骨等穴为一组。

二、带状疱疹

1.诊断依据：

（1）发病初期常伴有全身不适、微热、倦怠、食欲减退等，3~5日后在神经痛的部位出现疱疹。

（2）沿神经走行分布的单侧性疼痛，呈束带状，多为烧灼样、割裂样剧痛。

（3）疼痛区域皮肤先有潮红，继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹，逐渐增多，沿受累神经支配皮肤区域排列成带状，该处皮肤痛觉过敏。

（4）带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛，持续6月以上者，为慢性疱疹后神经痛。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：

1）止痛：可用芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。

2）抗病毒：可用阿昔洛韦、板兰根、阿糖胞苷等。

3）抗感染：可用抗生素。

4）其它药物：如干扰素、强的松（短期小剂量）、维生素等。

（2）疱疹出现后，注意避免抓破、感染，局部可外搽龙胆紫药水，或口服抗生素。

（3）物理治疗：激光等。

（4）神经阻滞：视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞、椎旁交感神经阻滞、星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞（单次或留管连续用药）、皮下置管接PCA（病人自控镇痛）。

（5）针灸治疗：选用皮损相应神经节段的夹脊穴：夹脊穴位于督脉与足太阳经脉之间，督脉为阳脉之海，足太阳经脉又为十二经脉中阳气最盛的经脉，针灸夹脊穴可调节全身阳气、通调脏腑。故取相应的夹脊穴，直针毒邪所留之处，可泻火解毒，通络止痛。最后在局部辨经治疗的基础上，结合全身兼症辨脏腑气血，对症或对证选择配穴。

针灸治疗方案多种多样，包括毫针围刺、皮肤针叩刺、火针、麦粒灸、铺棉灸法、穴位注射、刺络拔罐、体针加灸、针刺加TDP等。

三、肩关节周围炎

1.诊断依据：

（1）多发于50～60岁，40岁以下者少见，女性多于男性（3:1），左侧多于右侧或双侧同时罹患。

（2）肩关节疼痛、僵硬，以钝痛为主，偶可呈剧烈锐痛，疼痛部位深邃，按压时反而减轻，夜间疼痛加重。

（3）肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、喙突下方胸大肌止点、大园肌、小园肌、冈上肌、三角肌腱止点等处。

（4）肩关节X线检查多无阳性发现。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：一般口服止痛药、镇静剂如芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等及疏筋通络、活血止痛类中成药，配合局部外用药等。

（2）物理治疗：红外线、局部热敷、超短波、针灸、拔罐等。

（3）神经阻滞：肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞、肩关节周围痛点阻滞、星状神经节阻滞、枝川疗法等。

（4）小针刀疗法：只限于病灶局限的病例。

（5）手法松解：冻结期病例可在全麻下或臂丛神经阻滞下采取，将肩关节周围软组织粘连松解，再配合镇痛合剂的使用。

（6）功能锻炼。

四、颈椎病

1.诊断依据：

（1）颈肩部疼痛，呈刀割样或持续性隐痛、酸痛，可向肩、臂、前臂乃至手指部放射，或伴肢体麻木、上肢乏力。

（2）颈部强直，活动受限，严重者头部处于强迫体位。

（3）相应颈椎棘突及椎旁有明显的局限性压痛，深压时出现放射痛。

（4）受压神经支配区域出现皮肤感觉减退、肌力减弱、腱反射异常。

（5）臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验、引颈试验阳性。

（6）X线示颈椎生理曲度减小或消失，椎间隙变窄。

（7）CT可见椎管狭窄、椎间孔缩小或椎间盘退变、纤维环膨出等改变。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：

1）止痛：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。

2）扩血管药：银杏达莫、丹参等。

3）神经营养药：能量合剂、复合微生素、甲钴胺等。

（2）物理治疗：颈牵引（脊髓型颈椎病不宜采用）、激光、电针、拔罐、超短波等。

3.神经阻滞：

1）星状神经节阻滞、枝川疗法。

2）局部神经阻滞：阻滞椎间隙、椎间关节、痛点，每周1次，2～3次为1个疗程。

3）颈部硬膜外阻滞（单次）：穿刺成功后缓慢注入镇痛合剂6～10ml，严密监测生命体征变化，7～10天1次，2～3次为1个疗程。

4）颈部硬膜外连续用药：硬膜外穿刺置管，接mlPCA药盒，缓慢用药约48小时。

4.小针刀疗法：最适合颈型、神经根型及脊髓型早期。根据不同的病变，采用不同的刀法和刀法组合，配合其它治疗方法，才能获得较为满意的治疗效果。

五、腰椎间盘突出症

1.诊断依据：

（1）反复腰、腿痛病史，或急性腰部损伤史。

（2）可有急性或慢性腰痛发作，尔后渐向臀部、大腿及小腿后外侧、踝、足、趾放射，以酸胀痛为主，腹压增加或久坐后均可使疼痛加重，休息后可缓解。可伴下肢麻木、乏力、间歇性跛行等症状。

（3）腰椎棘突、棘间或椎旁压痛，或坐骨神经出口压痛;屈颈试验、仰卧挺腹试验、脊柱背伸试验、直腿抬高试验、加强试验均可阳性;双下肢肌力减弱或皮肤感觉减退，可伴肌萎缩。

（4）腰椎X线片大体正常或有腰椎曲度变直，病变椎间隙变窄或前窄后宽，腰椎退行性变。腰椎CT可见病变椎间盘后突，硬膜囊受压变形，侧隐窝饱满，神经根变粗或被湮没。腰椎MRI矢状位可见椎间盘突出及硬膜囊受压的图像。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等镇痛药。配合维生素、能量合剂改善神经功能，还可配合中药口服及中药外敷。

（2）物理治疗：腰牵引、银质针、针灸、推拿等。

（3）神经阻滞：可行腰大肌肌沟阻滞及局部神经阻滞。

腰部硬膜外阻滞：可行单次硬膜外阻滞，注入镇痛合剂，7～10日1次，2～3次为一疗程。也可行连续硬膜外腔用药，ml镇痛合剂48小时内注入，多用于疼痛剧烈、椎管内压力较高、体质较差的病人。

（4）手术治疗

六、第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征是由于第三腰椎横突过长、活动范围较少、负重较多等紧张性损伤引起的，以腰痛为主要症状的临床症候群。

1.诊断依据：

（1）有腰部急性损伤史或长时间累积劳损史。

（2）患者开始感腰部中段酸胀、乏力、疼痛，不能弯腰或久坐、久立，休息可缓解，劳累、受寒、潮湿及天气变化均可加重疼痛。严重者可扩散至臀部、大腿内侧至小腿。

（3）腰椎活动受限，前屈和侧弯时疼痛加重，第三腰椎横突尖部压痛明显。主动及被动髋外展受限，屈身试验阳性，直腿抬高试验可有放射痛。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡口服及外敷等。

（2）物理治疗：激光、银质针等。

（3）神经阻滞：急性期单纯神经阻滞（双侧第三腰椎横突用药）效果好。

（4）小针刀术：在神经阻滞的基础上加用小针刀术或针刀刺激后加用神经阻滞疗法。

操作常规：患者取俯卧位，腹下垫枕，充分伸展腰部。术者左手拇指由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，针刀平行骶棘肌刺入，直达横突骨面，在横突尖部的上、下及外侧行松解剥离，至手下有松动感拔出针刀。

（5）功能锻炼。

附：足底疼痛原因与治疗：

足跟痛怎么治疗？

分型方法

1跖筋膜炎型症状

晨起足跟着地时感疼痛，行走后有轻度缓解，再休息后可明显减轻或完全缓解，疼痛性质为刺痛。体征：大部分患者足跟局部无红肿，皮肤温度正常，压痛点局限于跟骨结节中央及跖筋膜附着处，其他部位无压痛。X线片可显示大部分患者有跟骨骨质增生形成。

2跟骨下滑囊炎型症状

足跟疼痛多在跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近，长时间站立症状会明显加重，休息和穿厚跟软底鞋可缓解症状，疼痛的性质大多为刺痛，少部分患者主诉为钝痛，好发于青壮年。体征：跟骨结节下方肿胀、压痛，按之有囊性感。X线片可显示部分患者有跟骨骨质增生形成。

3足底脂肪垫炎型症状

足跟疼痛多在跟骨跖侧负重面，长时间站立症状会明显加重，休息和穿厚跟软底鞋可缓解症状，疼痛性质大多为刺痛，少部分患者主诉为钝痛，好发于老年人。体征：跟部压痛点主要在跟骨跖侧，但并不局限，有僵硬、肿胀，但按之没有囊性感。X线片有时会显示有脂肪垫钙化。

4跟骨内压增高型症状

典型症状是休息疼，也有少部分患者是活动痛，活动量越大疼痛越重，疼痛的性质为酸钝痛。体征：整个足跟部均有压痛。X线片可显示大部分患者跟骨侧、轴位片正常，未见明显跟骨骨质增生形成。

5神经卡压型症状

疼痛位于跟骨内侧，行走时疼痛，但不随行程的增长而加重，疼痛的性质为钝疼。体征：跟骨内侧面有一局限压痛点，而其他部位无压痛。X线片可显示大部分患者跟骨侧、轴位片正常，未见明显跟骨骨质增生形成。

分型治疗

1跖筋膜炎型

先采用小针刀松解术治疗，其操作方法：患者俯卧治疗床上，足跟朝上，踝关节前缘垫一软枕，常规消毒，铺无菌洞巾，于压痛最明显处用仿史氏液5～10ml浸润麻醉后，右手持4号汉章一次性针刀（针刀与足跟底的水平面成60°）快速刺入，达骨质增生尖部，将附着于骨质增生部的韧带和腱膜切割分离3～5次，出针刀后，挤出少许血液后贴创可贴即可。小针刀松解后辅以手法对抗牵拉，方法：用拇指压住痛点，用力弹拨，然后一手握足跟部，另手握足趾部，向相反方向用力使足背向上翘起，进一步松解韧带，反复4～6次。术后48h保持局部清洁干燥，口服3d抗生素和消炎止痛药。大多数患者1次即可治愈。

2跟骨下滑囊炎型

患者于治疗床上取俯卧位，足背下垫一软枕，使足底面充分暴露，放置稳固。术者先用拇指按压，确定压痛最明显处用标记笔标记，如X线片上有跟骨骨质增生形成，可结合骨质增生形成的部位定位。按常规消毒术区，取仿史氏液5～10ml浸润麻醉。麻醉生效后取汉章4号一次性针刀，刀口线与足底纵轴线平行，垂直进针，直达跟骨结节压痛处，“十”字切开滑囊，放出囊液。如X线片上有跟骨骨质增生形成，在跟骨结节骨质增生处横向铲剥5～10刀，将骨质增生尖部少许铲平即可出针。术后48h保持局部清洁干燥，口服3d抗生素和消炎止痛药。大多数患者1次即可治愈。

3足底脂肪垫炎型

患者俯卧治疗床上，足跟朝上，踝关节前缘垫一软枕，常规消毒，铺无菌洞巾，于压痛最明显处用1％的利多卡因5ml浸润麻醉后，用4号汉章一次性针刀垂直皮肤快速刺入，达跟骨的跖侧负重面后将针刀与足跟底的水平面呈60°角，左右摇摆刮拨10余次后出针刀，挤出少许血液后贴创可贴即可。术后48h保持局部清洁干燥，口服3d抗生素。每周1次，3～5次为1个疗程。

4跟骨内压增高型

在跟骨外侧用1％利多卡因局部浸润麻醉至骨膜，右手持4号汉章一次性针刀（针刀与跟骨外侧面成90°）快速刺入直达骨面后左右旋转针刀钻开跟骨外侧皮质，进入跟骨髓腔后呈锥形摇摆扩大钻孔，在跟骨外侧面钻2排6孔，上下孔交错，孔距1～2cm，再用双手拇指用力挤出血液及脂肪滴，刀口不缝合，用干洁敷料加压包扎，口服3d抗生素和消炎止痛药。每日更换敷料，一般3～5d，刀口即自行愈合。每枚一次性针刀一般只钻1～2孔，以免出现刀锋不快或断针等情况。每周1次，1～3次为1个疗程。

5神经卡压型

首先于内侧跟结节展肌与跖方肌内侧头内下缘之间用仿史氏液5～10ml做扇形浸润，再由压痛点用4号汉章一次性针刀垂直皮肤快速进针，深达筋膜后采取雀啄式网状减压，感针刀下筋膜松弛后即可出针。术后48h保持局部清洁干燥，口服3d抗生素和消炎止痛药。每周1次，1～3次为1个疗程。

如何预防足跟痛？

对于足跟痛的高危人群，应该在生活中注意预防：

1、避免久站、久坐：可以多来回走动，避免突然起身跳、扭动踝部；坐下时将腿抬高，或者交替做踢腿运动；工作时，最好每半小时起身活动；

2、选择舒适的鞋：尽量选择软底鞋，或者足跟部使用软厚的鞋垫，跖筋膜炎患者，可采用矫形鞋垫；鞋跟最好是75px左右的粗跟鞋，老年人可以选择平底鞋；如慢跑鞋、运动鞋等；禁忌赤脚行走；

3、促进腿部血液循环：尽量避免行走于水泥地、石子路等坚硬不平的路面，可通过散步、慢跑、游泳、骑车等锻炼腿部肌肉，避免做一些使足跟负重增加的活动，如搬重物、爬楼梯等；注意足部防寒保暖，尽量不使踝部暴露；每天温水泡脚增加局部血液循环；

4、肌肉强化训练：

（1）脚趾走路：先用脚尖站立，慢慢开始行走，一开始每次走10～15步，熟练后可以走20～25步；

（2）跟腱拉伸：如站在楼梯上，需手扶栏杆；也可以单脚进行；坚持15～20秒，每天做4个循环；

（3）小腿伸展：一腿伸直，另一腿弯曲，双手用力推墙，坚持10秒；换腿重复；每天做20个循环；

（4）腿筋伸展：站立位，一脚伸出，脚尖朝上，脚跟朝下；弯曲另一条腿，上半身向后倾斜保持身体平衡，如此坚持20秒；换另一条腿，重复；每天做一个循环.

（5）坐位锻炼：可以患足在上，跷二郎腿，一手抓住大脚趾，慢慢的向身体处搬动，另一只手护住足底，坚持10秒，每天重复20次；也可以用脚趾做捡笔运动，捡到后保持数秒，每天重复10次（也可以将笔换成玻璃球）。

健康的同时，记得点赞和