肩袖撕裂的临床表现和诊断

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引言肩痛是初级保健门诊和运动医学诊所中的常见主诉。一般人群中肩痛的估计患病率介于16%-34%[1,2]。使患者就医的肩部疾病以肩袖病理改变最为常见[3]。美国医疗保健研究与质量管理署以及美国卫生与公共服务部于年发布的估算数据显示，肩袖疾病的就诊量大于万例，手术量约为40,例[4]。

尽管肩袖疾病给患者和卫生保健资源造成了这样的负担，但肩袖损伤的原因、肩袖撕裂在肩痛产生中的作用以及对肩袖撕裂所公认的诊断性临床检查的效能方面，仍存在很大争议。

本文将总结肩袖撕裂的原因、临床表现和诊断。肩袖撕裂的治疗、肩袖肌腱病、肩部体格检查以及肩痛患者的一般处理会相续谈论。

解剖和生物力学肩关节的解剖和生物力学(图1A-C)

损伤机制肩袖撕裂的原因可能是多方面的。退行性变、卡压和过度负荷均可能在不同程度上促进肩袖撕裂的发生。

目前已有多种学说解释肩袖损伤的原因。年，Codman提出学说认为，肩袖撕裂由组织自身退行性变所致[3]。Rothman和Parke补充了这个理论，并于年提出肩袖中存在低血供的“临界区”导致肌腱容易发生退行性变。Neer于年对自身因素的作用提出质疑，并认为是来自外源性结构造成的卡压导致了肩袖撕裂[3]。

随后，在投掷运动员中进行的研究提示，过度的拉伸负荷也参与造成了这些损伤[5,6]。据认为，当投掷动作或创伤产生的牵张力超过了肩袖压紧盂肱关节并维持其稳定的能力时，则产生过度负荷。也就是说，肩袖肌肉无力导致盂肱关节半脱位，使组织受卡压，进而导致肩袖撕裂。

最常见的情况下，肩袖病变在初期为冈上肌肌腱底部或关节侧发生部分撕裂(图2)[4]。随着时间推移其发展为全层撕裂，包括冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱和肱二头肌肌腱。

危险因素肩袖撕裂主要见于中年和老年患者。观察数据显示，随着年龄推移，肩袖撕裂的发生率几乎呈线性增长[4,7-14]。但相当一部分老年撕裂伤患者没有症状。

需要上肢上举过头的运动和职业导致的肩袖撕裂发生率高。这些患者有可能在较年轻时即出现撕裂，且多为盂唇病变[3,5]。吸烟和肥胖可能是肩袖撕裂的危险因素[15,16]。一项观察性研究纳入了例有症状的肩袖撕裂患者，超声检查发现69例患者存在对侧无症状性肩袖撕裂[17]。对于糖尿病、肥胖、高胆固醇血症和高血压患者，以及从事重复性重体力劳动和吸烟的人群，无症状性肩袖撕裂的患病率更高。

遗传和家族易感性可能对肩袖病变的发生有一定影响。现已证实一些单倍型与肩袖疾病有关[18]。目前尚不清楚遗传因素是通过容易受损的解剖结构(如肩峰与肱骨头的距离)、固有的肌腱无力还是某些因素的联合作用来产生影响。

创伤也可导致肩袖撕裂。一项研究发现，因肩关节急性创伤、肩关节不能外展超过90°且X线摄影表现正常的急诊患者中，58%为急性创伤性肩袖撕裂[12]。这些肩袖撕裂是在伤后中位时间第13日进行的随访时，通过超声诊断的。

临床表现

症状—疼痛和无力可能是肩袖撕裂伤患者的主诉。通常，肩袖撕裂伤都伴有疼痛[19,20]。疼痛多位于三角肌处，上肢过顶运动和夜间时(可能是侧卧时患侧肩膀受压)疼痛加重。

这种典型的描述可能并不准确。一些观察研究显示，与肩袖撕裂相关的疼痛并无特异性，且可能原因是伴随的肩峰下滑囊炎，而非撕裂本身[7,21]。另一些观察性研究显示大部分肩袖撕裂并无症状[7-9,22]。尽管多数人在50岁以后其肩袖会不可避免地存在一定程度的退行性变，但这些退行性改变并不一定会引起明显的功能损害。

更令人不解的是，一些研究者发现撕裂范围增加时症状更严重[7,10]，而其他研究者并未发现这一现象[23]。一些研究者则坚称，部分撕裂伤产生的疼痛和失能比全层撕裂更严重[24,25]。

对肩袖撕裂和肩关节疼痛关系的认识正逐渐发展。临床医生不应把有无疼痛视为过于重要的诊断依据。

无力是肩袖撕裂的另一常见症状，也是诊断大面积或全层撕裂伤的必需条件。在无其他症状的患者中可能存在很明显的无力[26-28]。然而，根据体格检查可能难以区分出肩袖相关的无力。而且，滑囊炎、卡压或创伤等引起的疼痛都可导致与肩袖损伤无关的反射性肌肉抑制和无力。为了鉴别反射性肌肉抑制与真正的无力，临床评估肩袖撕裂时可以诊断性注射利多卡因。

体格检查—尽管许多教科书和临床医生一直建议采用体格检查来明确是否存在肩袖病变，但尚缺乏高质量的研究支持具体的检查技术或方法。我们综合三种检查方法以明确肩袖撕裂的可能性及是否需要进一步的诊断性检查：

●主动疼痛弧试验(图片1)

●落臂试验(不能平稳地控制肩内收)

●外旋无力(图片2)

肩关节检查技术会在相关专题谈论。

这种方法主要基于我们的临床经验以及一项纳入例患者的前瞻性观察性研究的结果，该研究采用8种常用的肩部检查对患者进行了系统性地评估，之后进行了诊断性关节镜检查[29]。Logistic回归分析发现，疼痛弧阳性、落臂试验阳性及外旋无力三者联合可准确预测肩袖全层撕裂(LR15.6)，而3个试验均阴性则可基本排除该损伤(LR0.16)。该研究是少数几项评估肩关节检查方法的高质量试验(纳入足够多患者并得出有意义结论)之一[30]。

一项相似的研究在随后接受了关节镜手术的例患者中，评估了23种临床检查方法的准确性[11]。根据这项研究结果，肩痛患者如果冈上肌和冈下肌无力且撞击征阳性，那么全层撕裂的可能性为98%。60岁及以上患者中，上述3项试验中有任何2项阳性即有98%的可能性存在撕裂。这项研究并没有对所使用的临床检查方法进行描述，因此难以重复。在此，我们将对这项研究所述的最常用检查的体征作一介绍，见图(图片2和图片3和图片4和图片5)。一项前瞻性观察研究纳入了例肩痛患者，报道称Hornblower征为冈下肌撕裂的特异性表现，但这仍需进一步研究；Hornblower征检查是嘱患者肩关节保持外展90°抗阻力外旋，若疼痛或无法外旋则为阳性[31]。

若肩袖撕裂的验前概率为30%-70%，则上述任何一项研究中介绍的检查组合全部阳性时，即可有效地诊断为全层撕裂。若全为阴性，则后一项研究采用的检查联合方式可排除全层撕裂[11]，而前一项研究中的检查联合方式只能排除60岁以上患者的全层撕裂[29]。

对评估肩部临床检查研究的系统评价报道，检查方法有很多种且方法学质量差异较大，因此难以对检查肩袖完整性的方法进行有效的meta分析[32,33]。另外，一项回顾性研究对15项现有的研究分别进行了分析，结果显示仅有8项研究满足质量标准，而且这些研究纳入的各种临床检查均不具有诊断一致性[32]。这就显示了对肩袖撕裂检查方法进行循证推荐的难度，以及继续进行研究的重要性。另一项系统评价纳入了5项关于肩袖撕裂伤检测方法的相对高质量研究，结果再一次提示迄今所行研究存在的局限性，且临床医生尝试单根据一项检查就诊断肩袖撕裂伤时可能存在1类和2类错误[33]。通过临床检查准确诊断部分撕裂或肩袖特定肌肉和肌腱的撕裂仍然具有挑战，我们对文献进行的回顾时，没有发现足够高质量的证据来支持哪一种或一组检查对诊断这些损伤的效果最好。我们认为，应根据病史并结合多项检查来怀疑或排除肩袖撕裂，并优先采用本章节开头部分所列出的联合检查方法。

关节有异常时不能通过主动运动达到该关节的被动活动极限，这一现象被称为“musclelag”，此概念为一些已公布的肩袖完整性的检查方法提供了理论基础。这些检查需要进一步研究。

影像学检查

X线平片—尽管通常是正常的，但肩部前后位、侧位和出口位片对于评估大面积慢性肩袖撕裂具有一定价值。这些检查能显示肱骨头相对于关节盂和肩峰是否发生移位，从而有助于确诊。对于具有肩部症状且X线平片摄影显示肱骨移位的患者，临床医生应考虑较大的肩袖撕裂伤(1.75cm)及冈上肌和冈下肌可能皆受累[34]。平片还可对一些伴随病变或其他肩关节病变进行评估。

骨骼肌肉超声—骨骼肌肉超声(musculoskeletalultrasound,MSKUS)可准确评估肩部浅表肌腱和肌肉病变及滑囊炎，并且可用于床旁动态检查。MSKUS对评估肩袖的作用以及肩部超声检查的操作参见其他专题。

MRI—MRI可准确诊断肩袖全层撕裂以及很多部分撕裂，但其诊断部分撕裂的敏感性要低得多(影像1)[35-38]。在存在严重盂肱关节骨关节炎的患者中，MRI检测撕裂伤的准确性可能也会受到限制[39]。MRI通常可显示关于撕裂程度、肌腱收缩和肌肉萎缩的信息，而所有这些信息在肩袖修复的术前计划中都必不可少。MRI也可能发现不适合手术治疗的撕裂伤，如慢性回缩性肌腱撕裂。

MRI的解读必须结合临床，因为无症状撕裂的发生率较高。一项针对MRI的观察性研究显示，在96例无症状个体中，34%的受试者存在肩袖撕裂，且60岁以上受试者中有将近54%存在肩袖撕裂[22]。初始评估后仍不能明确诊断，或需要明确诊断以指导手术或重新开始运动时，可采用MRI检查。

根据MRIT1加权像上表现为肌腱信号不连续，T2加权像上表现为液体信号，可诊断肩袖撕裂。其他辅助性发现包括：T2像的肩峰下间隙积液，T1像的肩峰下脂肪垫消失，以及肩峰或肩锁关节增生性骨刺形成。较大的慢性撕裂可能存在肱骨头向头侧移位及冈上肌和冈下肌肌腹的脂性萎缩[40]。除了肩袖病变外，MRI还可显示关节周围软组织，包括盂唇-关节囊复合体和肱二头肌肌腱。

MRI“肩袖”方案专门用于识别冈上肌病变，尤其可能改善非专业放射科医生进行检查时的敏感性，但仍需进一步研究[41]。

MRI或CT关节造影术—磁共振关节造影(magneticresonancearthrography,MRI-A)诊断部分肩袖撕裂的敏感性和特异性高于标准MRI，但其准确性同样有限，尤其是对于某些类型的撕裂[35,36,42-45]。此外，肩袖撕裂的诊断性检查中并不会经常用到MRI-A，通常仅在怀疑盂唇损伤时才使用。

根据一些以关节镜检查结果为金标准的小型前瞻性研究，CT关节造影检查肩袖撕裂的诊断效能与MRI-A相近[43]。CT关节造影可能有助于肩袖病变需要更精细成像来准确评估，却又不能行MRI-A的患者(例如体内有金属、起搏器等)。磁共振或CT关节造影评估肩部的作用会在以后详细谈论。

参考文献：

UrwinM,SymmonsD,AllisonT,etal.Estimatingtheburdenofmusculoskeletaldisordersinthe