眶下沟槽和凹陷的诊断与处理

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随着老化的发展，眶下区、下睑处会出现一些沟槽和凹陷，除了要了解其形态外观外，还需要清楚导致这些的病因、解剖特征。眶下区的凹槽可分为泪沟、眶颧沟，它们的解剖特征有明显不同。引起这些沟槽的原因有：眼眶内脂肪突出、皮肤和皮下脂肪萎缩、眼轮匝肌眶部收缩、颧骨吸收等。

前面发过脂肪填充眶下区的文章，本文仅谈一谈用注射填充物处理这些沟槽的技术，不讨论动刀的外科手术。

处理这些沟槽首先要考虑两个因素，一是选择合适的填充剂，二是注意注射方法。用钝针还是锐针取决于多种因素，锐针更适合真皮下层次注射，这是一个相对安全的平面。而在向深层脂肪注射填充剂和释放纤维韧带结构时，建议使用钝针，以避免损伤血管。在处理眶缘和泪沟区域的轻度凹陷时，可选择较“软”的玻尿酸或胶原蛋白，注射到皮下脂肪组织中，不过越近睑部，越要小心慎重，避免形成局部小包块。对于较深又较细的纹，建议在注射前使用钝针松解韧带结构，减少它的约束作用。对于轻度眶隔脂肪脱垂或眶下区域广泛平坦的治疗，可以选择相对较“硬”的填充物来恢复容积。

介绍

眶下区域凹槽(GIR)是指下眶缘处的窄沟，眶下区域凹陷(HIR)是指眶下区域的片状凹陷。GIR和HIR的治疗通常可分为非手术治疗和手术治疗。在选择填充方法时，有的专家偏爱脂肪，有的喜欢用玻尿酸和胶原蛋白，应该说各有优缺点。注射填充齐很方便，可以重复进行，不需要另外收集脂肪。不过，要对注射材料的类别、总量和注射方法严格把控，否则容易出现不美观和不健康的外观。

眶下区域的凹槽有多个英文名字，年Whitnall首次称之为nasojugalfold，年Loeb首次使用了术语“nasojugalgroove”。而“teartroughdeformity”(泪槽畸形)一词则是由Flowers于年提出的。从那以后，这些涉及GIR和HIR的术语经常被混淆、误用。我们不用去管这些名词，重点放在这些沟槽的解剖与病理生理上。

GIR和HIR的定义和解剖学研究

GIR是指位于眼睑-脸颊交界的眶缘处的沟槽，包括泪沟、睑颧沟和V型畸形。相比之下，HIR指的是眶下区域较广泛的凹陷，包括脸颊内侧和颊中部区域以及眶缘区域。所以，它可以单独存在或与GIR合并存在。

Whitnall于年首次使用“naso-jugal”一词，用来描述眼轮匝肌(OOM)与提上唇鼻翼肌(LLSAN)之间的间隙。年，Loeb使用了“nasojugalgroove”一词。

年Flowers首次使用“泪沟畸形”，指的是“眼睑和脸颊交界处的深斜沟”，他在年将其描述为眼眶脂肪突出或疝出而导致的沟。现认为泪槽畸形位于眶缘下2-3毫米的眼睑-脸颊交界处，也就是在眼轮匝肌睑部和眶部的交界处，这个交界处也恰好对应于颧脂肪垫的上缘。

有些学者提出，以瞳孔中线为界，外侧的睑-颊交界沟应称为“睑颧沟”，内侧的沟叫泪槽畸形或泪沟。眶外侧缘的轮匝肌支持韧带(ORL)在导致睑-颊交界沟的外侧部分形成中起了重要作用。有研究认为，轮匝肌支持韧带起源于眶外侧增厚区，向内侧延伸到瞳孔中线外侧结束。在整个衰老过程中，ORL限制了眼轮匝肌的下降。他们将泪槽畸形定义为眶缘内侧三分之一处，从内眦区到瞳孔中线的凹陷，由于其解剖特征，从年轻就可以看到。随着年龄的增长，眶中、外侧的睑颧沟逐渐显露。

关于GIR和HIR的病因，人们提出了许多解剖学理论。这些理论中提到的因素有：(1)下眶隔脂肪的疝出；(2)眶隔在下眶缘的附着；(3)眶缘的突出；(4)皮肤和皮下脂肪萎缩,包括眶下区的骨骼萎缩；(5)轮匝肌支持韧带（ORL）和泪槽韧带(TTL)的存在；(6)眶轮匝肌OOM与提上唇鼻翼LLSAN之间存在间隙；(7)轮匝肌收缩导致表面反折。眶内脂肪突出无疑是导致GIR的一个重要因素。

年，Haddock等报道泪槽畸形与弓状缘、眶缘、OOM与LLSAN肌的交界间隙无关。他解释说，皮肤和皮下组织的萎缩是与年龄有关的GIR加深最合理的解释。年，Yang等报道称颧骨脂肪垫萎缩，随着年龄的增长，GIR和HIR更加明显。他发现老年标本颧脂肪垫的上缘要明显低于年轻标本，且颧脂肪垫的厚度和体积明显小于年轻标本。他推测，如果年轻人的颧脂肪垫很薄，那么轮匝肌的形状会更明显，这就是为什么在一些年轻人中可以看到一个明显的泪沟。

年，Wong等报道TTL是一种真性的骨皮韧带，存在于上颌骨内侧眶下区域。他认为TTL与ORL是连续的，ORL在外侧由上、下两层组成，这两层与外侧眶增厚区相连续，他还认为TTL是泪槽畸形形成的主要结构。根据他们的研究，TTL和ORL可将OOM和颧脂肪垫固定在骨骼上的作用。在所有这此导致泪槽畸形的因素中，最主要的是TTL的约束作用，它将内侧眶下区皮肤栓束在上颌骨上。

Wong等的研究表明，从内眦韧带止点到瞳孔中线这个区域，TTL存在于眶下区轮匝肌睑部与眶部之间。但Haddock等人认为在内侧没有真正的韧带，只是轮匝肌单纯紧紧地沿着泪槽的骨头附着。Yang等人也是类似的观点，认为TTL是ORL的延伸。此外，Wong等人认为TTL直接与皮肤相连，但根据Haddock等人的研究，ORL沿着睑-颊交界处将肌肉附着在皮肤上。Yang等人也发现，ORL并没有直接与皮肤相连，而是在穿透轮匝肌后止于颧骨脂肪垫处。

然而，Hwang等人在年对尸体进行了下眼睑的旁矢状和水平切片，进行组织学研究，结果没找到TTL或ORL。他们说，在大体标本上，在轮匝肌睑部和眶部之间没有发现真正的韧带，组织学研究也没有看到真正的韧带存在。相反，他们在轮匝肌肌束之间观察到许多纤维结缔组织区域。他们强调轮匝肌沿着泪槽附着在骨膜上，并指出，“当眯眼时，轮匝肌作为眼睑的伸肌产生收缩，睑裂垂直宽度缩短，然后，沿着轮匝肌的起点，眼眶周围皮肤表面出现褶皱”。因此，TTL和ORL仍然存在争议，似乎应该做进一步的研究来深入了解这些结构。

虽然Haddock等人认为GIR与LLSAN和OOM之间的间隙无关，但在年，Stutman和Codner得出了不同的观点。他们觉得以往认为泪槽是位于OOM眶部和LLSAN之间的认识是不正确的，“正确的泪槽”应位于OOM的睑部和眶部之间。同样，Kim等人认为鼻颊沟（nasojugalgroove）和泪沟是不同的结构，前者位于轮匝肌的下缘。虽然以往的许多研究将泪槽畸形和鼻颊沟描述为同一结构，但根据临床和解剖表现，两者具有不同的特征。

泪沟畸形位于轮匝肌的睑部和眶部之间（蓝线），鼻颊沟位于轮匝肌的下缘（红线），OF眶脂肪，OS眶隔，SOOF轮匝肌下脂肪，PO轮匝肌睑部，LLSAN鼻上唇鼻翼肌，MFP颧脂肪垫，OOM轮匝肌

最初，Whitnall将“鼻-颊”褶皱描述为位于眼轮匝肌和LLSAN头部之间（如上所述），并指出面静脉和动脉沿着它的路线走行。此外，Flowers将泪槽畸形描述为眶内脂肪突出所致。所以，可以看出这些解释是不同的。Yang等人通过对面部动脉的解剖研究发现，在大约30%的韩国人中，面动脉分支的鼻颊部分沿着轮匝肌下边界走行，然后上升到前额。事实上，这个分支与Koh等人在之前的研究中发现的双面动脉眶下主干相同。这一结果也与Whitnall的描述完全吻合，说明了鼻颊沟与轮匝肌下边界位置的对应关系。在描述泪槽畸形时，Flowers认为眶隔会在一定程度上在眶缘限制眶脂肪的疝出。因此，作者认为泪槽畸形和鼻颊沟应被认为是两个不同的结构。这种区分很有临床意义，用于指导对GIR和HIR的处理方式。例如，在处理鼻颊沟时，避免损伤眶下动脉或面部动脉分支是非常重要的。事实上，在年，Bosniak等人已经提到应该区分泪槽和鼻颊沟，他们提出泪槽可发生在所有年龄组，位于鼻颊沟的上方。事实上，已经有研究表明，鼻颊沟的位置略低于泪槽畸形，而且更为倾斜。在某些情况下，鼻颊沟可以看作是颊中沟的内侧部分，似乎两者相互延续没有断开，但如果仔细观察，两者之间有轻微不均匀的断点。此外，可以观察到，在眶下区域同时存在两道凹槽的患者中，这两个沟有不同的表现。

中年女性，泪沟和鼻颊沟都明显。PMG睑颧沟，MCG颊中沟，TTD泪沟，NG鼻颊沟

根据上述研究，GIR可细分为鼻颊沟畸形和泪槽畸形，我们认为GIR和HIR合并的原因如下。(1)当眶下区皮肤和皮下脂肪萎缩时，轮匝肌的形状可能变得突出，泪槽畸形或鼻颊沟表现出来(图3A-C)。在这种情况下,凹陷多不严重,通常显示为轻度，但是当眶部和颊部的皮肤和软组织厚度有明显的差异时，沟槽似乎更加明显。不论是否存在真正的骨皮韧带，当眶缘交界处有韧带结构或纤维性附着时，我们可以看到比只有皮肤和软组织萎缩时更明显的凹陷。(2)当轮匝肌眶部收缩或眯眼时，轮匝肌厚度增加，导致眶周皮肤皱缩，泪槽畸形更显严重(图3D)。(3)眶内脂肪突出时，可加重泪槽畸形的表现(图3E)。通常，下眼睑皮肤的眼睑部分会变得更薄和凹陷。然而，有些人是由于眼眶内脂肪膨出而出现眼睑部皮肤肿胀。即使眼眶内脂肪明显脱垂需要手术矫正，如去除或重新固定眶内脂肪和下眼睑成形术，我们也可以通过填充注射改善轻度眼眶内脂肪突出引起的GIR。(4)当弓状缘下方软组织萎缩，颧骨吸收，前内侧区和颊中部凹陷时，HIR表现为沟状。在这种情况下，带有凹槽的范围较广的的容积缺陷就需要补充(图3F)。

A正常情况，B眶下区皮肤和皮下组织萎缩，出现泪沟畸形，C眶下区鼻颊沟，D轮匝肌眶部收缩导致的泪沟畸形，E眶脂肪疝出引起的泪沟畸形，F眶下区颧骨吸收和软组织萎缩导致的眶下区凹陷

使用软组织填充剂治疗

治疗前应检查主要血管和神经的走行，以确保注药安全。眶下区有许多重要的血管和神经,如眶下动脉和神经、角动脉和面静脉、面动脉的绕行分支(双面动脉的眼眶下干)、颧面动脉和神经。眶下动脉和神经出自眶下孔，该孔位于瞳孔内缘垂线上，眶缘下约为0.6-1.0厘米以下。颧面动脉和神经起源于眶外侧缘垂线上，约在外眼角水平线以下0.5-1.0cm处，沿眼轮匝肌下脂肪(SOOF)下缘走行。

眶下区重要血管，Aa角动脉，Av角静脉，OO轮匝肌，ZFa颧面动脉，IOa眶下动脉，ITFa面动脉眶下干，Fv面静脉，Fa面动脉

如果用锐针注射，沿眶缘注射是相对安全的，可以避免损伤主要血管。填充物应注射在眶缘周围的真皮下和肌肉下，使用线性注射和液滴状注射技术。不过，在靠下部位应谨慎行事，以免损伤下部的主要血管。鼻颊沟下的面动脉、静脉和眶下动脉内侧支的位置是可以预测的。然后，当用锐针注射到鼻颊沟区域时，不要注射得太深，以免发生严重出血和血肿。

A眶缘线性药滴注射技术，B用钝针填充沟槽的进针点，C用钝针填充眶下区凹陷的进针点。IOF眶下孔

根据上述GIR和HIR产生的原因，应选择最佳的填充剂和注射方法。纯玻尿酸(HA)填充物对眶下区是安全有效的，眶下区周围的皮肤和皮下组织较薄，较容易出现串珠样和不规则改变，不过可随时用透明质酸酶溶解。关于填充物的硬度，眶下区域的薄皮肤下进行真皮下注射时，应选择非常柔软的填充物，以确保表面光滑，没有凸起或明显的不规则现象。用利多卡因和生理盐水稀释可控制HA的浓度。通过电镜观察纯HA稀释效果的最新研究表明，3种常用HA稀释后超微结构无明显变化。其次，在注射时，可根据不同情况选择钝针或锐针，对于轮匝肌表面的安全层次注射，锐针能更好的塑形精细轮廓，但在对轮匝肌下的深脂肪层注射时，建议选用钝针，避免血管损伤，同时可释放纤维韧带的结构。使用钝针可减少眶下区域深层次严重出血和血管损害的可能性。

当眶缘和鼻颊沟处仅有轻微凹陷时，可将软填充物注入皮下层。如果脂肪层不够，也可以注入轮匝肌层注。在填充主要的凹陷沟槽后，还需要向皮下注射适量稀释的透明质酸，使皮肤表面均匀，无不规则的现象。由于眼眶周围皮肤及皮下脂肪层较薄，应采用拉张技术对其进行扩张，使其表面光滑。当有较深较细的沟纹时，无论是否为真正的骨皮韧带，这种韧带结构的束缚作用可以用钝针破坏和释放纤维性致密结缔组织，再注入填充物。我们可以通过推压试验做出细的压痕沟纹，来检查是否有致密的韧带结构。当皮肤与骨骼有纤维化粘连时，即使皮肤和软组织被向前推，沟纹线也不会移动。在最近的一项CT断层扫描研究中，对眶下区域注入脂肪的横切面图像发现，在弓状缘周围的纤维韧带结缔组织被松解后，注入脂肪就可将凹陷部分推举起来。

钝针松解和注射的进针点可选在角巩缘的垂直线上，距离眶缘1.5-2.0cm(图5B)。松解致密纤维性粘连后，将软填充物注入松解的肌间和肌下间隙。填充主要的凹槽后，如还有轻度的沟纹，需将稀释后的HA填充剂注入真皮下浅表间隙，以改善较细的凹陷线，使眶缘周围表面平整。

当眶隔脂肪轻度脱垂或眶下区域平坦，有或无细小沟纹时，可采用填充物补充容量，改善GIR和HIR。如果眶缘周围有明显的沟纹，我们首先需要松解纤维连接，眶下区容量不足时，钝针理想进针点位于眶外侧缘内侧垂直线上、外眼角水平线以下2cm(图5C)。通常先进行深层次注射，然后进行皮下注射，使表面均匀。在眶下沟和凹陷处注入填充物，包括深脂肪层、中间的SOOF层和眶外侧区域，将凹陷部分推举填平。角巩缘垂直线内侧没有SOOF，所以在眶内侧区填充物应注射到近骨膜的肌下层。由于眶内侧区肌下间隙与骨膜紧密相连，很难将填充物注入肌肉与骨之间的间隙。填充完后，表面注射稀释的填充剂，去除眶缘周围残留的细小凹陷，使表面光滑平整。

特别是对于内侧末端的微小凹陷，需要进行浅表注射；内眼角区由于缺乏皮下组织，非常薄，没有足够的空间进行深层注射。

结论

根据定义和分类，处理GIR或HIR需要安全、有效、优化的填充方法。GIR可分为鼻颊沟(或褶皱)、泪沟畸形、睑颧沟畸形。这些情况是由于眶内脂肪突出、皮肤和皮下脂肪萎缩、轮匝肌眶部收缩和颧骨吸收引起的。

根据GIR和HIR的病因和解剖特点，应选择不同的治疗方法。在锐针和钝针之间进行适当的选择，选择最佳的填充剂类型和注射方法，有助于安全、成功地进行治疗。