内热针治疗之膝部治疗上

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内热针治疗之膝部治疗（上）高谦，解放军（）总医院康复医学中心副主任，康复医学科副主任，海南分院康复医学科主任，主任医师，研究生导师。康复医学博士，博士后。学术任职：中国医师协会康复医师分会副总干事、常务理事；中华中医药学会疼痛学分会副主任委员，中国康复医学会理事；中国残联康复协会理事；中华医学会疼痛学分会软组织痛学组成员；北京市康复医学会监事长；《中国康复医学杂志》编委；《中国康复理论与实践》编委；《中华保健医学杂志》编委。长期从事骨关节病与疼痛的康复临床与研究工作，积累了丰富经验，尤其对内热针有深入研究。发表文章50余篇，编写专著10余部，承担国家自然基金、军队及北京市课题多项。获省部级奖多项。主要治疗疾病：1.颈椎病、腰椎病等骨关节病特殊非手术治疗；2各种创伤或术后并发症的康复治疗，如疼痛，肌肉僵硬，异位骨化，神经损伤、关节炎，关节挛缩等。3股骨头缺血坏死（中青年，早中期）特色康复治疗；4.强直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治疗；5.偏瘫,截瘫的康复方案制订等。一膝部肌肉的临床检查01力线检查患者直立,两膝和两踝同时并拢。检查有无膝内翻(“O型腿”)、膝外翻(“X型腿”)、膝反张(超伸大于10°)。通过测定轴性力线、髌股关节力线,判断下肢扭转情况,有无股骨前旋、跟骨外翻、扁平足、拇外翻和凹足变形。下肢的形态和力线,是膝关节软组织损伤和膝痛的重要基础。02压痛部位检查按以下顺序检查压压痛点。髌下脂肪垫、股四头肌附着点、股骨内上髁、内侧副韧带、外上髁、外侧副韧带、胫骨结节、膝后部的腘肌、半腱半膜肌附着点、股二头肌附着点;关节间隙的压痛点,自膝“象眼”部向后沿半月板之前角、体部、后角部按压。伸膝位象眼处有压痛而屈膝位消失,提示该侧半月板前角损伤。03髌骨移动检查向上、下、左、右推压髌骨,检查髌股关节软骨面是否光滑,有无摩擦音、疼痛。正常髌骨上下,左右移动达2cm。04关节活动检查膝关节的功能主要是绕冠状轴做屈伸运动,在屈膝状态下,在垂直轴上又可做轻度的旋内和旋外运动。（1）伸展当病人仰卧位或俯卧位时,膝关节可完全伸直。正常活动范围是0度。当膝关节完全伸直时,胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁,侧副韧带紧张,胫股关节不能完成其他旋转运动。伸展受限常见于股四头肌肌腱断裂、髌骨多处骨折、髌韧带断裂、胫骨粗隆撕脱等。(2)屈曲仰卧位或俯卧位检查患者均可。正常活动范围是0°-°。当膝关节屈时,股骨两侧髁后部进入关节窝,嵌锁因素解除,侧副韧带松弛,股胫关节可绕垂直轴作轻度的旋转运动。屈曲受限时,最常见的情况为关节积液和关节炎。05特殊检查髌骨摩擦试验:如有髌骨软骨软化症,检查者手触患者髌骨,在主动及被动伸、屈膝关节时感到摩擦音及疼痛,即是髌骨摩擦试验阳性,又称索霍(soto-Hail)征阳性。Apley研磨试验:又称“膝关节旋转提拉实验”,试验中可疑受损的半月板受挤压和切变应力,比较两侧膝关节情况。该试验可发现任何的旋转受限或疼痛部位,出现锐痛提示有半月板的撕裂。抽屉试验:正常情况下,前后移动在0.5厘米左右(需与健侧对比并参考手、腕部韧带松紧程度)。如向前活动度加大,表明前交叉性韧带损伤,向后活动度加大,表明后交叉韧带损伤。膝部的其他检查方法,可参考相关资料。二膝部常见疾病及鉴别膝部是人体最容易损伤的关节之一,膝关节疾病发病率非常高，如膝关节骨性关节炎,是中老年人的常见病和多发病。01膝关节常见伤病膝关节骨性关节炎、髌骨软化、半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、膝关节骨折术后、膝关节置换术后、滑膜皱襞综合征、腘窝囊肿、胫骨粗隆骨骺炎、类风湿性关节炎、半月板囊肿、膝内翻或膝外翻、化脓性感染、膝部骨肿瘤、膝部骨折、脱位等。本节主要对膝部与软组织损伤、退变相关的疾病进行鉴别。通过疼痛特点可以初步鉴别膝关节的损伤。02膝前部疼痛80%的膝关节疼痛是膝前方的疼痛；髌骨上方的疼痛往往是来自股四头肌损伤导致的疼痛,患者可感觉疼痛至大腿中部；将髌骨向深处按压,引起疼痛说明是髌骨骨膜、髌腱、髌下脂肪垫等结构的损伤；半蹲位引起疼痛则是伸肌结构损伤所致。03膝内侧疼痛关节腔内的疼痛是半月板损伤的特征；关节腔外附着处的疼痛考虑为关节炎；髌内侧副韧带的附着部位压痛,考虑为骨膜痛；半膜肌腱附着部位疼痛、后方关节腔内疼痛考虑为内侧半月板后方的损伤；鹅足部位的疼痛是内侧腘绳肌腱产生的牵涉痛、伸展肌力低下或膝屈曲挛缩或膝外翻导致的内侧过度紧张；股内侧肌远端附着疼痛是股内侧肌的疲劳或紧张所致。04膝外侧疼痛膝外侧疼痛诊断较难,外侧疼痛可以理解为保护膝内侧而引起的肌肉疼痛,特别是“O”形腿。膝外侧广泛部位的疼痛多是股外侧肌及腓肠肌的问题；股外侧肌附着部疼痛是从髂胫束至阔筋膜张肌的疼痛；胫前肌附着部位疼痛主要是胫骨近端肌肉附着部位的疼痛；外侧关节内的疼痛为膝关节的骨性关节炎、外侧半月板损伤等;外侧副韧带附着点有压痛的患者,有膝外翻的倾向；外侧副韧带附着点无压痛而后外侧关节间隙有压痛,多数考虑为关节内病变。05腘窝疼痛腓肠肌外侧头肌腱部位是腘窝痛常见部位,一般在膝关节的屈曲挛缩、伸展肌力下降、膝前部痛等情况下同时出现,但很少出现剧烈疼痛。腘窝外侧疼痛,常出现于股二头肌腱移行部位、短头的股骨附着部位、骨头附着部位;内侧绳肌腱部位的疼痛多见于疲劳痛。腓肠肌内侧头附着处的压痛,多见于长期的膝屈曲挛缩；所有腘窝部位疼痛都有潜在的膝伸肌肌力下降、膝屈曲挛缩等问题。06创伤性关节炎半月板损伤、交叉韧带损伤、膝关节骨折术后、膝关节置换术后、侧副韧带损伤等均不是孤立发生的,任何一个结构损伤后,其他结构也可发生损伤,最后都可演变为创伤性关节炎,在消炎、止痛对症治疗的同时,给予内热针松解治疗效果较好。07半月板损伤通常有外伤史,常为膝关节受旋转扭力所致,如踢球动作,有打软腿、关节交锁、弹响及疼痛史,关节间隙接近损伤处有压痛。由于半月板损伤的形状部位各异,体征表现不同。如前角损伤时,过伸试验阳性,后角损伤时,过屈试验阳性。必要时进行MRI检查或关节镜检查,明确诊断。三膝部疾病的治疗膝关节疾病治疗主要针对疼痛和关节功能障碍两方面问题。因此,理想治疗方案应当是标本兼治、预防为主，包括非药物和药物治疗的联合应用。膝关节非药物治疗应包括患者健康教育、关节保护功能锻炼、物理治疗,辅助器具(手杖、鞋垫、膝关节支具)应用和减轻体重等。膝关节药物治疗应首选对乙酰氨基酚,如果有效,可长期口服。NSAIDS制剂和辣椒素、各种药膏等外用药临床治疗有效且安全。口服NSAIDS可用于对乙酰氨基无效的患者。对于胃肠道不良反应明显的患者,应给予非选择性NSAIDS加有效胃黏膜保护或选择性COX-2抑制剂。硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、透明质酸等药物可缓解症状,且有益于关节组织损伤的修复。关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛,尤其是伴有渗出的患者。一般1年最多注射2次。以关节挛缩、髌下脂肪垫炎等软组织损伤为主的患者,应以软组织放松,内热针松解等治疗为主,同时充分考虑膝关节病变与臀部、腰部的关系,做相应的处理。对于年龄大,顽固性关节疼痛伴有严重关节功能障碍,出现残疾,并有影像学证据的膝关节患者,可考虑关节置换术。总之,尽管膝关节疾病的治疗有多种可选用的药物和方法,但是,对每个患者必须选择个体化的治疗方案。未完待续，敬请