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病情介绍

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患者：刘xx

年龄：45岁，性别:女

主诉：车祸致面部流血，腹部、臀部疼痛，左髋部畸形活动受限1小时。

现病史：3小时前，被货车撞下约1m高坡下。当即感腹部、臀部疼痛，面部破口流血，无活动性出血。左髋部因疼痛拒活动。伤后未昏迷，未出现恶心呕吐。伤后经“＂送急诊行多部位CT、X-RAY检查，以＂多处骨折，腹内脏器损伤？”收住我科。专科体查：左髋部肿胀、淤青，左下肢外旋短缩畸形，短缩约4cm，骨盆挤压分离征(+)，左侧大转子压痛，骨擦感，假关节活动明显。“4＂字征、Thomas等实验患者疼痛抗拒，未引出。左下肢肢端感觉，血运正常，肌力可。

既往史：无

朮前影像

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诊断与分型

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诊断：

失血性休克

左侧骨盆髋臼骨折

左侧股骨粗隆间粉碎性骨折

右侧耻骨骨折

脾破裂

面部挫裂伤

分型：

粗隆间骨折（AO分型：2.3型）

骨盆骨折（Tile分型：C2型）

手术计划

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该例是45岁女性患者，经过普外科，泌尿外科，ICU多学科精心治疗23天后，转我科普通病房，在此之前我科仅对患侧采取胫骨结节牵引。我院在术前进行多学科会诊，决定分期治疗骨盆骨折和粗隆间骨折。首先选择先治疗粗隆间骨折(因为骨盆髋臼固定后，牵引复位时对骨盆的作用力大，担心引起复位丢失)。综合患者状况，要求我必须在用时少，损伤小，固定满意前提下完成。其粗隆间骨折粉碎程度重，闭合复位对于保护患者骨折端生物学环境有利，另外切开复位势必造成损伤，出血量增大，对于该患者无疑是雪上加霜。所以讨论后决定采取牵引床牵引闭合复位Intertan内固定术。

术中情况

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全麻成功后，在牵引床上复位，因为骨盆骨折没有固定，所以患肢内收有一定限制，从而使得我在打导针，穿主钉时非常吃力。术中透视，在力线，下肢长度，髖内翻得以恢的情况下，没有去将看似分离的骨块去用其他方式去达到更好地复位(因为本人之前有四肢长骨粉碎性骨折髓内固定，没有用钢丝等方式去达到理想复位状态，骨折愈合良好的经历)，因为我一直认同在达到功能复位前提下，最大程度保护骨折区骨生长修复的生物学环境，要优于破坏生物环境去追求所谓更理想的骨折对位。

术中影像

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术后影像

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随诊影像

理想的复位固定与该例患者术后情况对比

粗隆间骨折失败原因分析

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1、内固定选择不当。

2、复位不理想（髋内翻，内侧支撑欠缺、外侧壁复位不良）。

3、手术对软组织损伤大，造成骨折端生物学环境破坏。

4、内固定应用原则没有遵守（TAD、头钉位置、主钉长度、直径等）。

5、患者依从性差，过早负重。

6、再次受伤。

该例骨折愈合原因分析

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1、首先选择加长型髓内固定，为骨折愈合提供了相对稳定的条件，能更好地对抗骨折应力。

2、完全微创操作下完成手术，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。

3、虽然复位后内侧、外侧壁的支撑存在不足，但是下肢力线及颈干角恢复满意，同时患者年轻，相对于老年人，骨折修复能力更强

4.患者因为合并骨盆骨折，自身依从性好，没有过早负重，这也是骨折能得到愈合的一定原因。

经验与体会

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经验：粉碎粗隆间骨折牵引复位过程中，在获得理想颈干角后，稍微过牵首先可以利用软组织合页的长力来对碎骨块间接复位，另外避免在体外进行骨折移位细微调整时，骨折因为相互交锁而很难做出所需调整。

体会：通过这例病例，更加说明了对于骨折部位软组织，骨折血供的保护是非常重要的；另外当骨折粉碎很难达到理想复位情况下，恢复下肢长度，力线，颈干角，并对患者负重时间的控制将是对骨折愈合起决定性作用的。

作者简介

赵家殳，骨科副主任医师，从事骨科专业工作20年，多医院进修培训。关节方面：平卧位普通器械DAA入路人工全髋关节置换术；以及复杂初次髋关节置换、翻修；肩、膝置换。创伤方面：闭合复位髓内钉治疗四肢长骨骨折；mipo置板治疗四肢骨折；熟练采用前后经典入路治疗骨盆髋臼骨折。

投稿邮箱：gujinzw

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