针刀治疗髌骨软化症

髌骨软化症

本病是髌骨软骨面及其相对的股骨髌面的关节软骨损伤所致，以膝部不适、髌骨后方疼痛、膝内侧隐痛为主要表现，X线片显示髌骨关节面不平以及髌骨移位。

病因

　　1.先天性因素

　　很多原因都可引起髌股关节关节两部分对合不良，如髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础。

　　2.后天性因素

　　主要与劳动、运动姿势与强度等有关，膝关节处于35°～50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症。

诊断

临床表现

　　患侧膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时可加重疼痛。有时可出现“假绞锁”征象，轻微活动髌骨时即发出清脆的响声，即可“解锁”，这是由于髌骨软骨面损伤后，与关节面不吻合而引起的。有时患者可出现软腿现象。

诊断要点

　　有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史；

　　上下楼梯时疼痛加重，或有“打软腿”或“假绞锁征”现象；

　　髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性；

　　单腿半蹲痛阳性；

　　MRI显示髌骨软骨内信号改变和髌骨软骨表面形态改变。

　　凡符合以上的第2~4项，即可诊断为髌骨软化症。必要时可行X线或MRI检查排除骨折、半月板或韧带损伤。

检查

典型查体所见为髌骨碾磨试验（+）；有磨檫音，但大关节间隙无压痛。继发滑膜炎可出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。

临床X线检查常有不同程度的骨质增生，X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位（图2箭头所示），外侧间隙变窄，髌股关节外侧过量长期的磨损，会造成相应关节软骨下骨硬化，髌骨侧位X线片可见“月芽样”骨硬化影（图3箭头所示）。CT或核磁共振（MRI），也可看到髌骨软骨破坏现象（图3箭头所示）。

针刀治疗

治疗原则

　　依据针刀医学关于人体弓弦力学系统及疾病病理构架的网眼理论，髌骨周围软组织损伤后，造成髌骨弓弦力学系统的力学平衡失调，髌骨周围软组织的拉应力明显增加，导致髌骨在髌股关节面上磨损。

　　用针刀将髌骨周围软组织附着点处的粘连、瘢痕进行整体松解，使髌骨及膝关节的力学平衡得到恢复。

操作方法

　　体位仰卧位。

　　体表定位髌骨内、外侧支持带，内、外侧髌股靭带。

　　消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。

　　麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lral。

　　刀具I型3号、4号直形针刀。

　　针刀操作（图2-25)

　　①第1支针刀松解髌上囊（图2-25)针刀体与皮肤垂直，刀口线与股四头肌方向一致，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，当穿过股四头肌有落空感时，即到达髌上囊，先纵疏横剥3刀，然后将针刀体向大腿方向倾斜45°，针刀沿股骨凹面提插3刀，以疏通髌上囊与关节囊的粘连点，范围0.5cm。

　　②第2支针刀松解髌下脂肪垫（图2-25)针刀体与皮肤垂直，刀口线与髌韧带走行方向一致，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，当穿过髌韧带有明显落空感时，再进针刀lcm,即到达髌下脂肪垫，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。

　　图2-25髌上囊、髌下脂肪垫针刀松解示意图

　　③第3支针刀松解髌外侧支持带（图2-26)在髌骨中点外缘旁开2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，深入其中，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。

　　④第4支针刀松解髌内侧支持带（图2-26)在髌骨中点内缘旁开2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，深入其中，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。.

　　⑤第5支针刀松解外侧髌股韧带外上缘（图2-27)髌股韧带是髌内外侧支持带的深层，起于髌骨侧缘，止于股骨内外髁。在髌骨外上缘定位，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，针刀紧贴髌骨外上缘骨面伊剥3刀，深度0.5cm。

　　⑥第6支针刀松解外侧髌股韧带外下缘（图2-27)在髌骨外缘下份定位，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，针刀紧贴髌骨外下缘骨面，沪剥3刀，深度0.5cm。

　　⑦第7支针刀松解内侧髌股韧带内上缘（图2-27)在髌骨内缘上份

　　定位，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，针刀紧贴髌骨内上缘骨面，铲剥3刀，深度0.5cm。

　　⑧第8支针刀松解内侧髌股韧带内下缘（图2-27)在髌骨内缘下份定位，刀口线与下肢纵轴平行，按四步操作规程进针刀，针刀紧贴髌骨内下缘骨面，铲剥3刀，深度0.5cm。

　　术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。

针刀术后手法治疗

　　患者仰卧，患肢伸直，医生拇指和其他四指张开，抓握住館骨，用力上下（沿肢体纵轴）滑动髌骨，这样可使关节囊、支持韧带进一步松解。医生一手拿住患肢踝关节上缘，令患者屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨上缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下顶推髌骨，用力方向为直下方和斜下方。对膝关节伸屈障碍者,用过伸过屈膝关节的镇定手法，在过伸过屈位置上各停留30秒。

预防

　　关键要了解得病根本原因，采取科学的保健和治疗方法并应及早进行。

　　1.认识髌骨软骨的生理性磨损规律

　　年龄意味着磨损：15岁以前：膝关节处于发育阶段，疼痛多发在膝关节附近，小孩的所谓“生长痛”多见。15岁～30岁：膝关节处于“完美状态”，不知疲倦地用。但能缓冲冲击髌骨软骨仅是3～5毫米厚，由于无神经分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50岁很长一段时间无“预警信号”。30岁～40岁：有轻度磨损，为脆弱期，可出现短期的膝关节酸痛，不引人注意。40岁～50岁：经常在走远路后，膝关节就出现酸痛，应该开始保养关节了。50岁以上：膝关节疼痛常发而明显，软骨快全层磨损，关节炎开始发生（它是髌骨软骨的“使用寿命”接近终点的信号）。人的膝关节软骨退变，在30岁以后就开始了。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%，可见自然磨损进展慢，不正常磨损才致病，所以对膝关节的保健应及早进行。有髌骨软化症要及早矫正髌股关节关节两部分对合不正常，不要症状重了才治疗。

　　2.避免剧烈运动

　　避免不科学的持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位负重用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，目前依然有人在做“站桩”试图增强膝关节力量和耐力的活动，这绝对不适合髌骨软化症患者，因为在屈膝35°～50°范围内髌骨向外滑出力加大，髌骨软骨所受到压力和摩擦也最大，所以不少人做后症状加重。人们要懂得如何避免不正当的膝盖负重：躺下时，膝盖的负重几乎是0。站起来和走路时负重大约是上半身体重1～2倍。上下坡或上下阶梯的时候，是3～4倍。跑步时，则是4倍。打球时，膝盖的负重大约是6倍。蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。

　　3.保持合适体重

　　保持合适体重以降低作用于膝关节上的重力，上面已谈了肥胖也会增加膝关节的退行性疾病的危险。

　　4.股四头肌与老年人膝关节稳定性的关系

　　国外已有文献报道关节周围肌肉较强壮、发达时，关节的骨性关节炎发病率可降低80%，发生时间也较晚。我们都知道，股四头肌内侧头在膝关节最后30度伸直和锁定膝关节、保持膝关节稳定性方面起着重要的作用，它的强壮和发达有利于稳定膝关节，不但可治疗髌骨软化症还可减少膝关节内不正常的撞击，可减少骨性关节炎发病率，保持膝关节正常。

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