是谁竟能让糖尿病和高血压背锅
2019-12-4 来源：本站原创 浏览次数：次本期导读：34岁女性，主诉口干、多尿6年余，头晕伴视物模糊1个月，入院诊断为“糖尿病，高血压”。但经过一系列更深入的检查后发现，幕后黑手另有其人，糖代谢紊乱和高血压仅是替罪羔羊。那么，隐藏在糖尿病和高血压背后的到底是何病呢？欲知详情，请看以下病例。
病例介绍
主诉口干、多尿6年余，头晕伴视物模糊1个月。
现病史患者于6年前无明显诱因出现口干、多尿，无多饮、多食症状，体重无明显改变，医院就诊。查空腹血糖10.2mmol／L，测血压／mmHg，诊断为“糖尿病，高血压”，给予口服药物治疗（具体不详），规律饮食后，口干、多尿症状较前好转，自测空腹血糖波动于6～7mmol／L，餐后血糖未测，血压控制在／mmHg左右。近3年来体重较前明显增加，腹部出现紫纹，近1个月患者出现头晕伴视物模糊，面部发红，无头痛，视野缺损，无恶心、呕吐，无毛发增多、皮肤瘙痒，无四肢麻凉，无双下肢水肿，无月经改变，门诊查糖化血红蛋白11.8%，血皮质醇（COR）：8：00＞nmol／L，16：nmol／L，促肾上腺激素（ACTH）：8：pg／ml，16：﹒4pg／ml，为求进一步诊治收入院。
既往史体健，无冠心病史，无肝炎、结核等慢性传染病史。无手术、外伤及输血史。预防接种史不详。
家族史家族中无糖尿病、高血压、冠心病病史，无传染病史。
个人史生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。无烟、酒嗜好。
既往用药史曾用口服降糖药物和降压药物，药物名称具体不详。
过敏史无食物、药物过敏史。
体格检查
一般状况女性，34岁，身高cm，体重78kg，发育正常，营养过剩，向心性肥胖，神清语利，自主体位，查体合作。
生命体征T36﹒6℃，P72次／分，R18次／分，BP／mmHg。
皮肤全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀点及瘀斑，后背部可见痤疮，全身浅表淋巴结未触及肿大。
五官头颅无畸形，满月脸，多血质面容，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部颈软，颈后部脂肪堆积，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。
胸部胸廓对称，无畸形，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏心前区无隆起，心率72次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部腹膨隆，可见纵向紫纹，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。
四肢脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒尿常规尿蛋白±，葡萄糖＋＋，酮体－。
2﹒生化总胆红素42.00μmol／L↑，直接胆红素11.3μmol／L↑，间接胆红素30.7μmol／L↑，总胆固醇7.00mmol／L↑，LDL5.1mmol／L↑，葡萄糖15.03mmol／L↑。
3﹒糖化血红蛋白11.8%。
4﹒血皮质醇（COR）8：00＞nmol／L↑，16：nmol／L↑。
5﹒促肾上腺激素（ACTH）8：pg／ml↑，16：﹒4pg／ml。
6﹒腹部超声①轻度脂肪肝，肝大；②胆囊、胰腺、脾未见占位性病变；③双肾及双侧肾上腺区未见占位性病变；④膀胱未见占位性病变；⑤腹腔内未见占位性病变。
入院诊断
1﹒2型糖尿病。
2﹒高血压。
3﹒库欣综合征？
诊疗经过患者入院后，给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：
盐酸二甲双胍片mgtidpo
苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqdpo
盐酸贝那普利片10mgqdpo
维生素B1片20mgtidpo
胰激肽原酶肠溶片IUtidpo
阿托伐他汀钙片20mgqdpo
生物合成人胰岛素注射液早14U／午10U／晚10U餐前30分钟ih
甘精胰岛素注射液10U22：00ih
注射用肝水解肽mg＋10%氯化钾注射液5ml＋生物合成人胰岛素注射液4U＋5%葡萄糖注射液mlivgttqd
患者入院后血糖偏高，将胰岛素调整为生物合成人胰岛素早18U、午16U、晚16U，餐前30分钟皮下注射；甘精胰岛素18U，22：00皮下注射。患者血压偏高，且有头痛、头晕症状，加用盐酸特拉唑嗪1次1mg，1日2次，苯磺酸左旋氨氯地平改为1次5mg，1日1次。患者有脂肪肝且胆红素高，加用复方甘草酸单铵55ml＋极化液（10%氯化钾注射液5ml＋胰岛素3U＋5%葡萄糖注射液ml），1日1次，静脉滴注，保肝治疗。入院后复查COR：8：nmol／L，16：nmol／L，0：nmol／L；ACTH8：pg／ml，16：﹒1pg／ml，0：﹒6pg／ml。24小时尿游离皮质醇nmol／L。患者血尿皮质醇均增高，血皮质醇节律消失，8：00和0：00的ACTH较基础值增高，进一步做小剂量和大剂量地塞米松抑制试验，小剂量不被抑制，大剂量被抑制，考虑为依赖ACTH的皮质醇增多症（垂体ACTH瘤或异位ACTH综合征）。进一步进行影像学检查，肾上腺强化CT示：左侧肾上腺内侧肢增粗，垂体MRI示：①腺垂体饱满向前下及后上膨凸致局部鞍底略下陷及鞍隔稍膨隆，垂体柄亦轻度右偏，原因待查；②两侧放射冠多发腔隙性缺血灶；③右侧上颌窦慢性炎症。根据患者典型症状、体征及尿游离皮质醇、血清皮质醇、小剂量和大剂量地塞米松抑制试验结果、血清ACTH水平，结合影像学证据，综合考虑为垂体ACTH瘤引发库欣综合征。神经外科会诊意见：垂体ACTH瘤，血糖血压稳定后可转科手术治疗。糖代谢紊乱和高血压是库欣综合征患者最常见的临床表现之一，部分患者还以糖尿病或高血压为首发表现，该患者血糖及血压升高出现较早，以后才逐渐出现了肥胖、皮肤紫纹、乏力等症状，住院后进一步行相关检查，结果诊断垂体ACTH瘤，库欣综合征明确，所以考虑患者血糖升高和血压升高可能是库欣综合征引起的，应该尽快控制血压、血糖，创造手术治疗垂体ACTH瘤的机会。于住院第12天血糖血压控制平稳，在神经外科接受经蝶垂体腺瘤切除术。住院期间查血清钙不低，但胸腰椎正位片：中轴骨普遍性骨质疏松，加用了钙剂和双膦酸盐类药物。
出院诊断垂体ACTH瘤，库欣综合征：①糖尿病；②继发性骨质疏松症。
病例特点与诊断要点
1﹒病史6年余前无明显诱因出现口干、多尿，无明显多饮、多食及体重下降。同时发现血压高。3年前体重增加明显，1个月前出现头晕伴视物模糊，无明显头痛、恶心、呕吐及视野缺损。
2﹒体征毛发浓密，多血质面容，满月脸，向心性肥胖，颈后可见脂肪垫，腹部多处可见皮肤紫纹。
3﹒生化总胆红素42.00μmolL，直接胆红素11.3μmol／L，间接胆红素30.7μmol／L，总胆固醇7.00mmol／L，葡萄糖15.03mmol／L。
4﹒糖化血红蛋白11﹒8%。
5﹒COR8：nmol／L，16：nmol／L，0：nmol／L；ACTH8：pg／ml，16：﹒1pg／ml，0：﹒6pg／ml；24小时尿游离皮质醇nmol／L。
6﹒小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，大剂量地塞米松抑制试验被抑制。
7﹒胸腰椎正位片中轴骨普遍性骨质疏松，符合Cushing综合征改变。
8﹒肾上腺CT（强化）示左侧肾上腺内侧肢增粗。
9﹒垂体MRI示腺垂体饱满向前下及后上膨凸致局部鞍底略下陷及鞍隔稍膨隆，垂体柄亦轻度右偏，原因待查。两侧放射冠多发腔隙性缺血灶。右侧上颌窦慢性炎症。
用药分析与药学监护
1﹒库欣病的治疗
库欣病是由垂体促肾上腺皮质激素细胞瘤分泌大量ACTH而引起。库欣病基本治疗原则是手术或放射治疗去除垂体瘤，以降低ACTH的分泌从而减轻肾上腺增生，使皮质醇分泌减少而达到治疗目的；如上述方法无效，可以加用调节神经递质或抑制皮质醇合成的药物以减少皮质醇的合成；如仍不能控制，则可以施行双肾上腺切除术，术后终生服肾上腺皮质激素替代治疗。其中经蝶窦显微手术切除垂体ACTH分泌瘤是库欣病的首选治疗方法，适用于蝶鞍明显增大、有视交叉压迫症状的垂体ACTH瘤患者。初次手术的治愈率在80%左右，常见手术并发症为腺垂体功能减退和尿崩症。所以，术后要长期监测垂体肿瘤的复发、定期评估垂体‐肾上腺轴功能，以估计是否需要肾上腺皮质激素替代治疗。该患者采用了经蝶垂体瘤切除术，术后加用了垂体放射治疗。
2﹒降糖治疗
患者血糖较高，且拮抗胰岛素作用的皮质醇增多，对胰岛素敏感性差，故给予生物合成人胰岛素三餐前皮下注射联合甘精胰岛素睡前皮下注射进行强化治疗，同时加用二甲双胍增加胰岛素敏感性，减少胰岛素用量，以避免患者体重进一步增加。治疗期间应注意监测血糖，尽量避免低血糖发生。
3﹒降压治疗
患者血压高（BP／mmHg），考虑与库欣综合征相关，应该尽快控制血压，创造手术治疗垂体ACTH瘤的机会。所以给予钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平及盐酸贝那普利联合降压，同时保护肾脏，改善心室重塑。后因血压控制不达标加用α受体阻断剂盐酸特拉唑嗪。治疗期间监测血压，避免体位性低血压，同时定期检查血钾和肾功能。
4﹒调脂治疗
患者胆固醇高（总胆固醇7.00mmol／L，LDL5﹒1mmol／L），给予阿托伐他汀钙降脂治疗，稳定斑块，保护内皮功能。他汀类药物能显著降低TC、LDL和ApoB，也降低TG水平和轻度升高HDL。此外，他汀类还具有抗感染、保护血管内皮功能等作用，可减少急性冠脉事件的发生风险。
他汀类药物常见副作用为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。肌病患者、有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高者禁用他汀类药物。使用前需检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。
5﹒保肝治疗
糖代谢紊乱、脂肪肝及他汀类药物降脂治疗均可引发肝功能异常，故需保肝治疗。肝水解肽能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生降低丙氨酸氨基转移酶，促进病变组织恢复。复方甘草酸单铵注射液可促进胆色素代谢，减少ALT和AST释放；抑制自由基和过氧化脂的产生和形成；调节钙离子通道，保护溶酶体膜和线粒体。该患者同时应用了降脂药物和保肝药物，应注意复查肝功及血脂。
6﹒骨质疏松的治疗
患者长期皮质醇升高，引起继发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症是由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。所以，对该患者而言，除了及时对原发病进行治疗外，还应积极治疗已经发生的骨质疏松。注意适当补充钙剂和维生素D制剂，早期选用双膦酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止发生皮质激素诱发的骨质疏松。对于骨痛明显的患者，可以加用降钙素类药物。
该患者住院期间给予维D钙咀嚼片1日0mg，同时给予阿仑膦酸钠口服，1次70mg，1周1次。抑制骨吸收，促进骨形成，预防骨质疏松性骨折发生。治疗期间应6～12个月监测骨密度1次，同时监测尿钙，调整钙剂的补充量。
阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，如果同时服用钙补充制剂、抗酸药物和其他口服药物可能会干扰阿仑膦酸钠吸收。因此在服用后必须等待至少半小时后，才可服用其他药物。双膦酸盐制剂可能对上消化道黏膜产生局部刺激，出现食管炎、食管溃疡和食管糜烂等，故患有活动性上消化道疾病如吞咽困难、食管疾病、胃炎、十二指肠炎、溃疡或最近有胃肠道病史（近1年内），如消化道溃疡或活动性胃肠道出血或消化道手术（除外幽门成形术）的患者慎用。如患者服用后出现吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛或新发胃灼热或胃灼热加重应停用并及时就医。
7﹒出院教育
嘱患者糖尿病饮食，注意进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，适当户外活动，以增加阳光照射、提高机体的协调能力，防止跌跤，避免酗酒和嗜烟，慎用可能影响骨骼健康的有关药物。继续保肝治疗，规律用药，监测血糖血压。定期于内分泌门诊复查。
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