HRS2016AFACT研究心外膜脂

近年来，有学者提出在肺静脉隔离的基础上进行心脏脂肪垫的消融去自主神经效应可能有助于提高房颤消融成功率。因此在传统消融术式基础上联合脂肪垫消融逐渐成为研究热点。早在年Mehall等就报道房颤微创外科术中，在双侧肺静脉隔离基础上，通过心外膜高频刺激定位标测和脂肪垫消融可增加房颤外科消融术后成功率。Onorati等证实脂肪垫消融可以提高持续性房颤微创迷宫手术的远期疗效。Bagge等研究同样证实脂肪垫消融联合心外膜肺静脉隔离可提高房颤外科消融的成功率。Melo等发现切除脂肪垫产生的去神经效应是冠脉搭桥术后房颤发病的独立预测因子之一。以上多为小样本、单中心的研究结果，心外膜脂肪垫的消融对房颤消融结果的影响需要更大样本的多中心研究加以证实。

荷兰的JorisR教授开展的AFACT研究是目前样本量最大的前瞻性、多中心、随机临床研究，旨在探讨在肺静脉隔离的基础上辅助胸腔镜下脂肪垫消融对房颤消融即过的影响。本次HRS大会上，公布的AFACT研究结果，和前面小样本的研究结果相反，AFACT研究发现，附加心外膜脂肪垫消融并没有增加房颤导管消融的成功率，反而增加了围术期患者发生严重出血的风险。心外膜消融过程使患者发生窦房结功能减退，接受起搏器治疗的发生率也明显升高。

在AFACT试验的设计方面，研究入选了例接受外科微创消融的房颤患者，其中男性占73%，平均年龄为60±8岁，59%为持续性房颤。患者随机被分为脂肪垫消融组（GP组例）和对照组（control组例）。GP组中患者的左房容积40ml/m2；control组中患者的左房容积41ml/m2（P=0.）。两组内所有的阵发性房颤患者先接受PVI，持续性房颤患者进行PVI+trigone线的消融。GP组患者继续接受胸腔镜下脂肪垫的消融。手术时间分别为GP组±54分钟，control组±54分钟（P=0.）。附加脂肪垫的消融结果使GP组中所有患者刺激脂肪垫时迷走神经反射消失，而control组中有87%的患者刺激脂肪垫时还存在迷走神经反射。GP组中发生严重出血事件有9例，而control组中没有（P＜0.）。其中8例接受了开胸手术，1例接受了胸骨切开术。所有患者随访1年，9例失访。随访过程中4例患者死亡，死因均与手术无关。死者均为GP组患者（P=0.）。阵发性房颤消融的成功率为GP组80%，control组74.5%（P=0.6）；持续性房颤消融的成功率为GP组65.7%，control组62.9%（P=0.9）；两组间成功率未见差异。在三个月观察期间房颤再次发作的比率分别为GP组34.5%，control组29.3%；接受电复律的患者分别为GP组25例control组28例。观察期后，GP组22例患者接受电复律，而control组为21例。房颤复发的患者中，复发房速的比率GP组（78.1%ATvs21.9%AF）高于control组（51.4%ATvs48.6%AF，P=0.）。术后，有临床症状的窦房结功能不良的发生率为GP组12例而control组4例（P=0.）。住院期间需要起搏器植入者3例，随访期间需要植入起搏器患者为3例，全部来自GP组（发生率5%），control组患者均不必植入起搏器（P=0.）。

显而易见，AFACT研究的结果不利于脂肪垫消融治疗房颤技术。从研究的结果来看，进行微创心外膜脂肪垫的消融在维持窦律方面并没有给患者带来益处，反而增加患者术中、术后严重并发症的发生率，因此或不能将此技术应用于临床。

林涛，医院副主任医师，医学博士后，从事心脏起搏电生理的临床及研究工作。擅长心律失常射频导管消融和起搏介入诊疗，包括单/双腔起搏器、CRT-D及ICD植入术以及各种快速心律失常的导管射频消融术。近年来已撰写论文20余篇，其中SCI收录4篇；参与主编专著4部、科研基金项目3项,并获省级科技进步奖2项。

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郑华国
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