蔡斌博士前交叉韧带重建术后关节粘连僵

一、什么是前交叉韧带

前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL），又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。

韧带示意图

前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。

前交叉韧带断裂示意图

二、前交叉韧带重建术后

国外报道前交叉韧带ACL重建术后关节粘连的发生率为1%，可医院关节镜重建术后缺少及时、系统、科学的康复治疗，发生关节粘连的患者远远高于这个数字。浏览百度贴吧-前交叉韧带吧或新浪微博搜索“掰腿”，不难发现那里聚集着大量术后关节粘连的患者。关节粘连造成的功能障碍远胜于手术前的关节不稳，原本想术后可以重返运动场的梦想也因为关节粘连而破灭了。这样的患者多数求医无门，只能自发组织在网络里，病友相互交流掰腿经验。暴力掰腿给患者带来了巨大的身心伤害。正确认识术后发生的关节粘连，科学化、人性化处理术后粘连显得极其重要。拒绝暴力掰腿，给患者一个有尊严的康复治疗！

关节镜：前交叉韧带重建手术

1.前交叉韧带重建术后关节粘连有何表现？如何判断已经发生了关节粘连？

蔡斌博士：

准确有效的ACL重建手术，是术后关节活动正常的基础，因此手术本身的缺陷造成的关节活动受限就不在本次讨论范围内。关节粘连的表现很容易理解，表现为关节屈伸的活动受限，关节活动僵硬感。通常ACL术后即可就要保持充分的伸膝，膝关节完全伸直的角度定义为0°，正常膝关节还有5-10°的过伸。术后任何时候发生伸直受限，就可以认定有关节粘连的发生。另一方面关节屈曲，为了保护移植体一般术后4周内控制屈膝角度在90°，4周以后逐渐增加关节屈曲角度，术后12周不少于°。因此如果术后4周关节屈曲角度小于90°，术后3月小于°也说明关节发生了粘连。

2.术后3月发生了关节粘连如何分型和界定粘连的严重程度？

蔡斌博士：

关节粘连分为4型：

1型：屈曲正常，伸直受限10°

2型：屈曲正常，伸直受限10°

3型：屈曲受限25°伴伸直受限10°

4型：屈曲受限30°伴伸直受限10°，并伴有髌骨低位

严重程度分级：

轻度:伸膝受限5°屈曲＞°

中度：伸膝受限5°-10°，屈曲90°-°

重度：伸膝受限10°，屈曲90°

3.造成术后关节粘连的危险因素有哪些？

蔡斌博士：

a.急性期手术。通常ACL重建手术时机选择在受伤后4-5周，如果在急性期做手术，术后粘连的风险极大地增加。因为急性期关节还处于炎性肿胀期，这个时候接受手术，关节又会再一次经历炎症反应，所谓雪上加霜。所以国外都提倡术前康复，等待受伤的膝关节恢复至完全的活动度，没有肿胀，没有明显肌肉萎缩时再手术。只是在国内有这样理念的骨科运动医学医师太少了，患者就更没有这样的常识了。

b.术后缺乏及时、有效的康复治疗。目前国内ACL重建术后康复现状大致分为以下三种情况，专职康复人员一对一提供康复治疗服务（少数）；康复指导手册，患者自行取阅（不多）；无任何专业指导（多数）。很显然患者自行锻炼的结果大大增加关节粘连的发生。

c.术后支具固定。利用外固定支具或石膏让关节制动2周或者更长的时间，也会大大增加关节粘连的发生。上世纪80年代，美国ACL术后的常规做法也是术后石膏固定4周，那时候关节粘连的发生率高达20%。但在中国目前缺乏术后专职康复治疗师的情况下，手术医生采取术后短时间固定的做法也是无奈之举，因为没有专业人士的监管和指导术后康复，患者的不恰当锻炼可能会带来移植体的松动，造成手术失败。

d.术后反复暴力掰腿。患者往往在术后4周或6周至手术医生处复诊，那些由于自行锻炼的不好，角度恢复不理想的患者，往往会被暴力掰腿，掰好后关节疼痛肿胀，新的肿胀会成为再次粘连的原因。一些轻度粘连的患者确实可以通过掰腿恢复活动度，但我们在临床上也看不到不少患者反复暴力掰腿后，关节持续肿胀，广泛粘连，屈伸不能，痛苦不堪。事实上造成关节粘连的病变是多方面的，绝非一个掰腿就能全部解决的。我们要抵制这种简单粗暴的治疗方法，倡议科学化、人性化的康复治疗。

4.造成关节粘连的因素有哪些，如何分类？

蔡斌博士：

ACL术后关节粘连的因素多为关节内纤维增生粘连，也可以有关节外的因素如大腿肌肉的粘连、肌腱短缩。这些因素有可以根据功能受限分为因为关节伸直受限的病变和因为关节屈曲受限的病变。

5.哪些病理改变造成了关节伸直受限？

蔡斌博士：

髌骨下方脂肪垫前间隙发生粘连、膝关节后方关节囊挛缩、关节内髁间窝团块瘢痕样组织填塞、小腿后方腘绳肌挛缩

6.哪些病理改变造成了关节屈曲受限？

蔡斌博士：

膝关节滑囊广泛粘连，尤其膝盖骨上方的髌上囊；髌骨两侧支持带纤维化、大腿股四头肌和髌腱挛缩变短

7.针对造成关节粘连的各个环节有哪些技术手段可以处理？

蔡斌博士：

如图2所示，关节外因素保守治疗比较有效，关节内因素，可以通过一些手法如关节松动术和理疗如超声波透入，起到一定的消除粘连的作用，但由于多数关节内变病位置深，纤维增生粘连严重，尤其对于晚期重度粘连患者，保守治疗往往收效甚微，多数需要转介手术进行关节镜下松解，再配合术后康复。

关节松动术

8.关节粘连何时需要转介手术松解？

蔡斌博士：

通常术后6月，经过康复治疗依然存在中度以上的关节粘连，需要手术介入。或者术后3月经过保守治疗1月以上无明显疗效。切记手术一定要配合术后及时有效的康复治疗，否则松解后还会再度粘连。

作者介绍

蔡斌

蔡斌，运动科学硕士、骨外科学博士，副主任医师，上海交通大学医医院康复医学科副主任主持工作。曾赴美国新泽西州立大学及Kessler康复研究所研修一年。现任世界华裔骨科学会骨科康复专业委员会主任委员、中华医学会运动医疗分会运动康复学组委员、中国医师协会骨科医师分会康复工作委员会委员、中国医师协会康复医师分会老年康复专业委员会委员、上海市康复医学会骨科康复专委会常委、上海市康复医学会常务理事、上海市康复医学工程研究会理事。擅长关节僵硬、肩痛、颞下颌关节紊乱病临床诊治及运动医学、骨科围手术期康复。年至今作为主要组织者先后举办了七届上海国际骨科康复学术会议，同时为全国26地区共77家医院培养骨科康复进修人员90余人。