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骨科前沿丨内侧和外侧髌旁入路在中度外翻T

2016-12-29 来源：本站原创浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。

原文标题：Equivalentresultsofmedialandlateralparapatellarapproachfortotalkneearthroplastyinmildvalgusdeformities

原文作者：StanislasGunst

原文出处：InternationalOrthopaedics；

TIPS：点击文末「阅读原文」可查阅原版文献

摘　要

在外翻膝的TKA手术中，可采用内侧及外侧髌旁入路，但外侧入路在技术上难度较大。本文比较中度外翻膝（＜10°）TKA内外侧髌旁入路的术中、早期临床和影像学结果。

背　景

TKA是治疗膝骨关节炎的经典且有效的技术，内侧髌旁入路是其经典入路。在某些外翻膝中，由于外侧结构的挛缩（外侧副韧带，腘肌腱，髂胫束，后外侧关节囊，外侧髌旁支持带），在手术中要达到良好的软组织平衡很有挑战。

年，Keblish提出外侧髌旁入路来解决膝外翻畸形，这个入路可直接进入外侧结构在重度膝外翻中已证实有益于软组织平衡，可直接暴露松解外侧挛缩软组织及改善髌骨轨迹。然而，对于很多骨科医生来说，外侧入路不太熟悉，并且对于暴露和伤口闭合存在担忧。StanislasGunst所在单位（法国里昂）自90年代早期开始采用外侧入路，现今已作为常规技术，就笔者所知，目前尚无文献比较内侧和外侧髌旁入路在治疗中度外翻膝（小于10°）的差异。

本文的目的是为了比较内外侧髌旁入路治疗中度外翻膝（小于10°）的术中因素、短期临床以及影像学结果。

研究方法

病人和数据收集：回顾一项前瞻性研究收集年-年行TKA手术的例患者，其中例患者术前髋-膝-踝角度（HKA）在°-°，相当于外翻畸形角度在3°-10°之间。这些患者中，例患者采用了内侧入路，例患者采取了外侧入路。收集的前瞻性数据包括：术前患者人口学资料、膝关节活动范围（ROM）、膝关节协会评分（KSS）以及影像学方面评估。影像学评估包括：膝关节站立前后位及侧位、30°髌骨轴位和站立下肢全长片。用量角器在下肢全长片上手动量取髋-膝-踝角（HKA），胫骨力学角（TMA）和股骨力学角（FMA）。髌骨高度通过在侧位上计算Blackburne-Peel指数来评估。图1和图2显示的是术前和术后的影像学检查。

一共有例TKA患者（77.1%）获得随访，随访平均年限为3.4年（2.8-9.3年之间），包括外侧入路组中例患者（75.6%）及内侧入路组中89例（81.6%）。

图1.一个3级右膝关节外翻病人的术前X片

图2.同一病人的术后X片

手术过程以及康复

作者（为资深主治医师）对所有患者采用相同的手术技术。切口为正中旁纵行切口，为了适应之前的瘢痕会有稍许的变化。切口可在内侧或者外侧，并且采用相应的髌旁入路。为了便于在外侧入路的切口的闭合，将外侧支持带分成两层以方便完成Z成形术，按照Keblish的方法，将髌下脂肪垫保存放置在外侧，并缝合到髌腱上。在外侧入路中，外侧松解自Gerdy’s结节到胫骨平台后缘。如果存在切口暴露困难，可以采用胫骨结节截骨（TTO）来方便显露。TTO采用摆锯参照Whiteside来完成。在外侧入路，抬高并内移骨块，将髌骨半脱位，保留内侧骨膜完整用以保留截骨后骨折愈合的血液供应。髌骨常规复位。术中记录手术时间止血带时间所需的额外松解及术中并发症。标准理疗方案在术后即开始以控制疼痛、肿胀，并恢复运动和力量。至少完成术后一年随访。

预后评估

记录任何围手术期或早期术后膝关节并发症，包括骨折，皮肤坏死和感染。获取术后膝关节活动度（ROM），膝关节协会评分（KSS）膝和功能评分，以及影像学数据。影像学评估包括前后位，侧位，髌骨轴位以及下肢全长片。像术前一样记录HKA角度线，股骨和胫骨力学轴，Blackburne-Peel指数。

术前发现

两组患者的基本特征在术前相似。相比较于内侧入路组，外侧入路组稍微年纪大一些，BMI和体重较大，KSS评分较高（大约5分），外翻角度比内侧组大1°左右。然而统计学上，两者之间无明显统计学差异。在性别，骨关节炎分级或之前有膝关节开放手术病史方面两组无差异。外侧入路组术前的Blackburne-Peel指数明显较内侧要高。（表1）

数据分析

分类变量之间的比较使用Fisher精确检验，正态分布的连续变量用非配对t检验，统计显着性定义为P≤0.05。

结　果

术中发现两组间在手术和止血带时间方面无明显差异。

外侧入路组关节囊松解患者明显较多（35.4比20.4%；p=0.）。

需要额外外侧松解的病例也存在组间差异，外侧组常见ITB松解（27.3%），内侧组更常见为腘肌腱（12.0%）。

在外侧入路组，需要经常采用TTO（20.8vs8.0%;p=0.）；在数据收集早期TTO使用较多，年-年，例患者中有69例采用了TTO（45%）；但在最近的五年内，没有采用一例TTO。（年-年例患者均未采用）。

预　后

在KSS评分、ROM、力线、髌骨高度和围手术期并发症方面，两组间无明显统计学差异。内侧入路组有着更长的平均随访时间（5.1VS2.8年）（表4）

总　结

外侧髌旁入路是治疗中度外翻膝关节置换的一种安全有效的技术。这些相似的早期结果鼓励采用外侧入路来治疗中度膝关节外翻患者。

译者：李　佳主治医师医院

校审：易诚青主任医医院