透明质酸塔式注射技术在下面部年轻化中的应

目的观察透明质酸“塔式”注射技术应用于下面部年轻化治疗的疗效。方法综合分析30例求美者下面部松她衰老的原因，以透明质酸塔式注射方法治疗，垂直于注射区进针，贯穿组织形成“塔式”注射点，支撑相应设计区域，并观察注射后效果。结果本组共30例求美者，治疗后下面部均有不同程度的提升，即刻效果明显，体表投影流畅自然。结论透明质酸“塔式”技术在下面部年轻化的治疗中获得了相对满意的效果，值得临床推广应用。

下面部为年轻化治疗中的重要目标区域，包括鼻唇沟、口角纹、下颌前沟等部位。自-年，医院整形外科应用透明质酸填充剂对30例下面部松弛老化的求美者进行年轻化治疗。采用塔式注射[1]方法，效果较满意。现报道如下。

1临床资料

本组求美者共30例。女性5例，男性5例;年龄30?57岁。平均用量4.45ml。所有求美者均为面部松垂，均接受多点注射。采用润百颜注射用透明质酸钠凝胶（深圳华熙生物科技有限公司）。

.1纳入标准

有年轻化诉求的求美者;无心脑血管等全身性疾病;无凝血功能障碍;周内无大量激素使用史;面部无感染病灶;无透明质酸过敏史；目标部位无永久性材料填充史。女性处于非经期。下面部存在组织松垂表现，存在鼻唇沟、木偶纹、下颌前沟;皱纹分级WSRS评分至少存在1个区域皱纹为3分者（中度：比较深的皱纹;折痕清晰;一般情况下折痕可见，伸展时消失）。存在皱纹评分4分及以上者，予以排除。

.治疗前准备

所有求美者采用同一摄像器材，相同拍摄条件(包括光线、距离），拍摄标准正侧位照片。逐个进行下面部松垂程度评估，设计治疗方案。在目标区域敷5%复方利多卡因乳膏，保鲜膜外罩以加速药物起效，30min后拭去。求美者半坐位，头部稳定，用记号笔标注拟注射点位，目标区域苯扎氯铵消毒。

.3注射方法

塔式注射技术，也有专家称为定点定量[1]注射，使用7G针头。以鼻唇沟皱纹WSRS评分为3分（中度）的求美者为例解释常规设计方法。（1）于鼻翼窝处斜向鼻基底部进针，达骨膜上回退.0mm，缓慢推注0.10~0.0ml（红色点位）。（）鼻唇沟由鼻翼下缘向口角上方处连线，顺次选取、3点（黄色点位），垂直进针达皮下层，分别为0.15~0.05ml。（3）于面颊凹沟与颧脂肪垫体表投影最低点（约为口角外侧与耳垂低点连线上瞳孔外缘的垂直点），取倒三角形排列的3点（绿色点位），垂直进针达皮下脂肪上层，每点约0.10ml。（4）于颌前沟与口角纹之间的三角区，排布3~5点（蓝色），皮下层为基底，每点0.1ml。（5）部分求美者因为颧脂肪垫下垂较重，取鼻翼外耳屏连线和外眦与口角连线的交叉点，垂直皮下0.10ml注射（紫色点位）。（6）下颌缘衔接1、点（橙色），深达骨膜上起始注射。对侧同法注射。少数需轻微按摩至体表流畅。常规设计如图1。根据凹陷深度及范围不同，调整注射点数及剂量。每点小于0.0ml，注射后予适当按摩，以确保体表形态均匀流畅。

.4注射后处置

注射后目标区域整体冰敷15min,当晚每隔40min间断性冰敷6次。75%乙醇消毒针孔处，拍照存档。点涂金霉素软膏。留院观察0min后可离开。

.5评估标准

以面部整体美容程度改善情况为标准，进行满意度评估（GAIS）。共5个分级：3为完全改善；为明显改善；1为稍有改善；0为无效；-1为恶化。见表1

本组共30例求美者，随访1周至3个月。部分患者主诉轻度胀痛感，但均可耐受。注射后轻微肿胀，~3d自行恢复。例口角上方少量淤青，5~9d自行吸收。3例1周后可触及皮下硬结，未予处理，1.5~.0个月自行消失。未出现隆起、红斑、感染、炎症。缺血性并发症等，效果满意（图）。

4.1下面部松垂的原因

下面部老化松弛的主要因素包括皮肤及韧带松弛、脂肪垫下移、骨组织和软组织萎缩等。骨骼随着年龄而变化：颧弓降低、上颌骨萎缩减少了支持面积，使骨性突起变粗大，鼻基底部塌陷，脸颊中空。软组织附着上颌骨和颧骨，面形随之改变。肌肉的萎缩速度慢于脂肪和筋骨，常年的对抗重力作用及表情致肌肉收缩，使体表投影更加明显，是面容沟壑重叠的动力性因素，逐渐形成鼻唇沟纹、口周纹、下颌纹、下颏纹。脂肪组织以下移堆积为主要表现，随着年龄增长，各区脂肪垫下矢状径大于上矢径状，下面部的颧骨脂肪垫、下颌脂肪垫因韧带松弛而脱垂并分离，加重了鼻唇沟及木偶纹。而鼻唇沟及木偶纹均为多脂肪区和少脂肪区的交界易受影响而改变。衰老的皮肤萎缩变薄，失去弹性，附属于皮下组织形态，真皮层因肌肉收缩和韧带牵拉，形成静态性皱纹。衰老是诸多因素造成的，给个个体出现症状的年龄并非一致。

4.塔式技术

年由LCynthia医师提出，垂直于注射区进针，到达预期深度后逐渐退针，减少注射量，使注射的透明质酸贯穿组织层次，形成塔状，对组织架构形成稳固支撑。

4.3注射点位及意义

（1）鼻翼外深部：可支撑下降的鼻基底部，使颧小韧带收缩，加之颧脂肪垫下移形成的鼻翼窝变浅。此点近鼻翼外点的根部，应避免损伤内眦动脉，在骨膜上注射，可减少疼痛点。（）鼻唇沟内侧：可减小鼻唇沟内外侧软组织差距，使鼻唇沟变浅变短，外面颊与上唇过度流畅。注意观察避免损伤内眦动脉及面动脉、上唇动脉（一般于口角外上方1.5cm区域内分支），避免将药物注入鼻唇沟外上方1.0cm内侧，否则会使堆积组织更加压垂，反而加重症状。（3）于面颊凹沟与颧脂肪垫体表投影最低点：首先可支撑下移的颧脂肪垫，使其体表投影与上唇外侧、侧面颊、下颌部连接顺畅，同时支撑中空的口外上方区域，而且还起到向外上方拉提组织，减轻鼻唇沟末端，提升口角的作用，是下面部的关键支撑点位。此点易损伤面动脉，注射层次为皮下脂肪侧，应最大限度地避免其损伤，还应避免过度填充。（4）颌前沟、口角纹及颏唇沟形成的三角凹陷区内：用于支撑下垂突出的口周小丘，支撑下垂嘴角，模糊下颌前沟及向两侧延长的颏唇沟。在此区域注射，可使下唇皮肤与下颏上缘、口周小丘脂肪垫连接顺畅，形成顺畅曲线，减轻下垂感。注意避开颏孔神经血管束，避免向下超过颌缘，导致下颌缘不流畅。但下颌韧带的松紧程度决定了此区域的治疗效果，存在紧张的下颌韧带者往往不能得到大幅度的改善。（5）鼻翼外耳屏连线和外眦与口角连线的交叉点，位于中下面部交界，意在支撑中面部，同时提升下面部下垂组织。注意不可过量注射，否则将造成高颧弓之感，增宽面型。但也有报道在鼻唇沟或面颊部中外侧注射小面积HA，也可有效改善鼻唇沟，可根据患者情况选择。

4.4“塔式”技术的优势

透明质酸填充技术有线性注射、积存注射、扇形注射和分层注射等，下面部的填充才去以上方法均可以。如各部位的线性皱纹可采取线性真皮内注射，扇形注射可用于三角形的凹陷区，如鼻唇沟；交叉注射用于大面积中浅层填充，如面颊部。塔式技术注射透明质酸提出后已有一定的发展，已演化为积存注射和不同剂量的点式注射。针对下面部松垂的治疗较普通注射方式的优势在于减少穿刺隧道，减少淤青和血管副损伤。有报道鼻唇沟注射剂量平均1.60ml，但本项治疗中，达到基本满意的平均值仅为1.0ml左右。由此证明，此项技术以少量药物就可达到效果。由于入针基底部具有一定深度，退至浅表层次药量减少，注射易均匀，体现投影较为流畅，在合理剂量范围内不易出现不平现象。笔者认为，年轻化治疗重在整体均匀改善，所以设计同时少量注射多个小区域，以达到柔和改善的目的。

4.5尚未解决的问题

“塔式”技术主要针对下面部松垂者进行改善效果相对自然，但针对真皮层静态性皱纹尚无明显改善，需行真皮层线性填充予以纠正。下面部联合A型肉毒毒素注射可以更好地改善衰老表现，如轻度放松颧小肌、降口角肌、颏肌、口轮匝肌、颈阔肌上缘等。对此需进一步地研究总结。

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