麻醉常规汇总肥胖患者麻醉相关问题及解

患者，男性，36岁，kg,cm.因“反复进食后右上腹部疼痛2年“诊断为慢性胆囊炎。拟行“胆囊切除术”。既往史无特殊。术前探视患者时发现患者处于嗜睡状态，追问病史夜间常有憋醒史，查体：生命体征如下：体温36.8oC,心率70次/分，血压/90mmHg，心肺无异常。

问：作为该患者的主管麻醉医师，在术前探视患者时应着重了解患者的哪些情况及检查？如何选择术前用药？

答:该类患者的术前探视包括常规的病史询问，体格检查及实验室检查。同时应着重注意循环系统，呼吸系统及肝脏功能的改变。心血管系统的评价应注意有无左心衰竭的症状和体征.高血压病史及服药情况.ECG的异常；肺功能的评价应包括吸烟史.活动耐受程度.是否有低通气病史.是否嗜睡.肺功能检查结果.基础的血气分析结果包括和胸片检查。因为病态肥胖患者有5%合并梗阻性OSA，因此术前应有夜间氧饱和度测定；肥胖患者常合并糖尿病，术前生化检查应着重注意血糖含量。同时，要注意血常规检查中红细胞数量，明确有无继发性红细胞增多症。术前探视应着重注意上呼吸道的评价，包括寰枕关节的活动度。张口度。头部后仰的程度和甲状软骨到下颌的距离，从而判断有无气管插管困难。

在病态肥胖患者中使用镇静和镇痛剂（阿片类药物）可能引起呼吸抑制，所以术前用药最好避免使用该类药物。肥胖患者合并食管裂孔疝的比率生高，同时胃酸量的增多及PH值的降低使反流的发生率增加，因此术前用药应包括H2受体阻滞剂（西咪替丁mg手术前1天晚上口服，术前1小时加用mg静脉推注或雷尼替丁mg手术前1天晚上服用，术前1~2小时静脉使用50~mg），同时也可以使用甲氧氯普胺一类的胃动力药，促进胃排空。如果术前判断有插管困难，应使用抗胆碱药物以减少分泌物。若患者术前在使用心血管类药物和类固醇药物，应维持到手术日晨。术前用药的途径最好选用口服或者静脉，避免使用肌内注射，因为药物可能注射到脂肪组织内而不能达到预期效果。

问：你作为该患者的麻醉主管医师，你将选择何种麻醉方式（全身麻醉/硬膜外麻醉）？为什么？如果你选择前者，请描述你的诱导方式。

答：该患者最好不用硬膜外麻醉，因为：①肥胖患者骨性标志不清楚，不易定位，穿刺困难；②在手术过程中，患者处于仰卧位，且腹部肌肉松弛后，容易发生呼吸困难；③同时，因为不能应用镇静剂，患者难免出现紧张和不适。当然我们可以选用硬膜外-全身麻醉联合的方式，这样既可以减少术中用药，也可以提前拔管，还能进行术后镇痛，减少术后并发症的发生。

肥胖患者因为相对颈短、下颌和颈椎活动受限、胸骨上脂肪垫过厚、脸及颈部脂肪堆积、张口度受限等解剖特点，13%~24%的患者不但存在插管困难，甚至面罩给氧也困难。因此，事先应备好所有困难插管所需的物品，选择清醒气管插管。因为肥胖患者的FRC低，用喉镜暴露及气管插管时可能会出现动脉氧饱和度的迅速降低，插管前的预氧则变得非常重要。给予一定量的镇静剂及芬太尼后，用4%的利多卡因进行口咽部的局部麻醉。首先可以尝试明视下经口腔插管，如果发现很难暴露，那么就改为纤维支气管镜引导下插管或插入插管喉罩。至于经鼻盲插，有报道容易引起鼻出血，因此应避免使用。

如果患者不合作，就应使用快速诱导，同时压迫环状软骨。具体操作方式为：先预氧3~5分钟后，给予1mg维库溴铵，然后应硫喷妥钠3~4mg/kg或丙泊酚静脉推注，接着立即注入琥珀酰胆碱1.5mg/kg，肌松完全后立即插管。因为肥胖患者的假性胆碱酯酶活性较高琥珀酰胆碱的用药量偏大，可用至1.2~1.5mg/kg。

如果清醒插管的快诱导均未成功，我们可以待患者自主呼吸恢复后，用七氟烷诱导，保持自主呼吸的情况下用纤维支气管镜插管，为了避免在插管过程中患者出现缺氧的现象，诱导时不应使用氧化亚氮。

问：你认为应该什么时候拔管？请详细叙述该患者的拔管指征。

答：合并Pickwickian综合征或合并OSA的肥胖患者最好呼吸24小时后拔管，若无该合并症的肥胖患者则可在手术结束后即可拔管。其拔管的前提是所以麻醉药的抑制作用消失。下面列出几条拔管指征供参考：

（1）患者神志清醒，反射灵敏。

（2）肌松剂代谢完全或已完全对抗。

（3）吸入40%O2时，血气分析结果至少应达到以下标准：pH7.35~7.45：PaO2大于80mmHg或SpO2大于96%：PaCO2小于50mmHg。

（4）呼吸机显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O,VC＞10ml/kg,潮气量5ml/kg。

（5）循环功能稳定。

肥胖患者拔管时的体位很重要，一般在头高位或半坐位（头高45o）时拔管，拔管后取左侧卧位较好。

问：病态肥胖患者术后体位对呼吸的影响？

答：术后患者如处于仰卧位，内脏器官将抬高膈肌，FRC也会明显减少。而气道关闭、FRC减少会增加静脉血的掺杂，使SpO2降低。因此，肥胖患者只要循环稳定，均应及早改取坐位，功能余气量可增加30%。

医院麻醉科曾俊

编辑：彭丹

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