膝关节常见疾病科普髌骨软化症的诊断及

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髌骨软化症的诊断及治疗

髌骨软化，准确说应该是髌骨软骨软化。是指髌骨下面的软骨发生了磨损和退化，仅此而已。跟骨头，跟变软，都没有半毛钱关系。不能望文生义。髌骨软化症，又称髌骨软骨软化(chondromalaciapatellae、CP)、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。

本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤。髌骨软骨软化可发生在任何年龄阶段，当年龄不超过45岁，男女患病率在各年龄段之间无明显的差异，故本病并无先天的性别差异，但大于岁的群体女性患者例数显著增多，相反男性患者比例却没有明显变化，男女患病率出现了明显性别差异。这与女性在这一时期的生理变化有较大的关系。在45岁后进入围绝经期，成年女性体内的雌激素雌二醇水平变化较大，如果与正常的生理浓度相差较大时，就容易造成软骨细胞的代谢紊乱或软骨基质的溶解，软骨组织逐渐发生退行性改变，而髌骨软骨作为机体受应力较大的关节软骨就会产生显著的退变，因此，女性进入45岁之后，发生髌骨软化的机率也大大增加。

01.病因

1.生物力学因素

（1）创伤学说在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。

（2）髌骨不稳定学说指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。

（3）髌股压力学说髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。　

2.生物化学因素

（1）自身免疫学说关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。

（2）软骨营养障碍各种致伤因素(特别是机械刺激)使关节液的分泌及其成分(如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等)发生异常变化，影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病。

（3）软骨溶解学说关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。

髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。

02.临床表现

（髌骨软化症分级，点击可查看大图）

主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。

03.检查及诊断

检查方法主要是体格检查、X线检查及放射核素检查：

1.髌骨压磨试验

检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。

2.单腿下蹲试验

病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。

3.X线检查

照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

4.放射性核素检查

骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。膝关节结构较为复杂，常遇到通过X线检查不出问题所在的现象，所以，膝关节损伤一般建议拍核磁共振MRI。

根据临床症状、体征及辅助检查，可进行诊断：

1.临床症状、体征诊断

①单腿下蹲、蹲位站起或上下楼梯时髌后疼痛出现或突然无力而摔倒。②早期为髌骨下疼痛,活动后缓解,之后再次加重,休息后渐消失。③Clarke征:髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显,晚期可出现髌骨摩擦音及跛行,患者可有疼痛感,抗阻力实验阳性,可出现关节滑膜炎、关节积液。④股四头肌萎缩。

2.X线片、CT、MRI诊断

病变早期:X线或CT可显示关节间隙狭窄或髌骨外移。病变晚期:X线可见软骨下骨密度增高,髌股关节骨质稀疏及皮质下囊性变及骨质增生,髌股关节间隙狭窄。Magarellin等认为,MRI是评定CMP程度的有效工具,而且可以在治疗后跟踪治疗效果,能够就CMP的病变范围和严重程度进行诊断。

3.放射性核素诊断

放射性核素检查具备重要的早期诊断意义,可以显示髌骨局限性放射性浓聚。

4.关节镜诊断

关节镜检查是确诊CMP最有价值的方法,被认为是金标准,但创伤大。其可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围,明确髌骨的软化程度,能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别。

5.髌骨内静脉造影、B超诊断

虽有文献报道,但从实用性、准确性上远不如MRI和关节镜检查,在临床尚未被认可。

鉴别诊断：

膝前痛是指膝前方或前下部疼痛，是临床常见的膝关节症状，引起该症状的疾病较多且相互之间容易混淆，需仔细鉴别。其中髌股关节病变是导致膝前痛的常见病因，表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常、髌股关节软骨损伤等，该类疾病主要包括髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病、髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位、髌骨倾斜挤压综合征等。其中髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病属于同一类疾病的不同发展阶段。

04.治疗

本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种：

1.非手术疗法

(1)自我干预。出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1~2周。日常保养避免一切会引起或加重疼痛的行为动作。避免下跪、下蹲、剧烈运动、多度弯曲膝关节、上下楼、爬山等。减轻体重，进而降低膝关节压力。并通过无痛前提下的运动锻炼(比如无痛基础上的靠墙静蹲)，来锻炼大腿肌肉力量，有利于维持良好的髌骨轨迹，增加膝关节稳定性。

(2)物理疗法。低频治疗仪,通过选择性刺激股四头肌内侧头，使其单独收缩锻炼强壮,从而减轻患者膝关节疼痛,纠正髌骨外脱位,达到髌股关节生物力学平衡，阻断CP发病的恶性循环,疗效好且操作简便安全。适用于有股四头肌内侧头萎缩且未达到CP的晚期髌股关节骨关节炎的患者。另外,虽然不作常规使用,但髌骨稳定支架或卸除膝盖支撑可能有助于止痛。

(3)康复训练。康复训练的同时结合伤病的治疗可以提高改善髌骨活动力线和膝关节功能,从而缓解CP症状。

(4)药物治疗。口服药物和补充剂包括非甾体抗炎药、NTS以及氨基葡萄糖。关节内注射类固醇也可能有助于间歇性缓解症状。但由于股四头肌内侧头髌骨的磨损持续进行，到一定程度，西乐葆、扶他林等止疼药就没有效果了。玻璃酸钠是一种粘多糖物质,它具有特殊的理化性质,如假塑性、黏弹性、高度亲水性等，可用于医药等领域。关节腔内玻璃酸钠黏弹性填充治疗CP全身性不良反应发生很少，在临床中应用广泛。但是它仅适用于有明显疼痛且不能接受其他非手术治疗方法的患者。早期治疗及合理的进针点是保证关节腔内玻璃酸钠黏弹性填充治疗疗效的关键。

(5)传统中医疗法。温针疗法较常用,其他如针灸、手法推拿、中药内服、外敷、熏蒸等对于CP也有一定的疗效。

(6)联合治疗。研究发现,超短波结合平刺疗法治疗CP可以提高患者肌力，改善膝关节功能，且效果优于常规针刺疗法；中药外敷联合选择性股内侧肌电刺激治疗CP协同治疗效果更好；肌内效贴扎联合理疗或者联合玻璃酸钠注射治疗CP均能快速缓解患者疼痛症状,改善膝关节功能活动,且安全性较好。

2.手术疗法

(1)髌骨软骨切削术。包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。

①软骨表浅切削用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。

②软骨切削至骨质如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。

③软骨切削至骨质及钻孔切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。　

上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。

(2)髌骨成形术。切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。

05.预防保健

避免长期、用力、快速屈伸运动。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。

髌骨软骨软化症锻炼方法：

1.贴墙滑蹲；

2.哑铃举升；

3.直腿抬高；

4.股四头肌等张收缩；

5.臀中肌力量练习。

部分图文来自互联网

图文：彭鑫玉

编辑：蔡淼鑫

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