总结类风湿关节炎的心脏表现
2017-9-12 来源：本站原创 浏览次数：次作者：蔡辉常文静等来源：中国心血管杂志
类风湿关节炎(rhumatoidarthritis，RA)是最常见的炎性关节炎。近年来，随着临床诊治水平的显著提高，患者预后得到明显改善，但研究发现心脏疾病仍是RA发病和死亡的主要原因之一。炎症在RA发病和加速动脉粥样硬化中起着重要作用。我们就RA的心脏表现做一综述。
RA的心脏表现1.心包受累
心包炎是RA常见的心脏表现之一。虽然临床症状显示仅少于15%的患者有心包炎，但超声心动图显示20%～50%的患者心包受累。据尸检报道，20%～40%的患者有心包炎，主要为纤维素性[1,2]。
心包炎常见于男性患者，尤其是血清类风湿因子(rhumatoidfactor,RF)阳性、疾病严重或活动期的患者。心包炎可为缩窄性或渗出性。心包积液常为高蛋白、高乳酸脱氢酶、低葡萄糖，胆固醇结晶也可见到。患者可出现胸痛或呼吸困难，可闻心包摩擦音。心包疾病引起的血流动力学异常是罕见的，大约见于5%的患者。心包炎并不总与关节炎平行，在极少数情况下，血清阳性但无明显关节症状的RA患者有心包炎。超声心动图、胸部CT或右心导管术可诊断心包受累，胸部CT可显示心包炎、心包积液或心包钙化。
治疗药物包括非甾体抗炎药(nonstroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)、糖皮质激素、改变病情抗风湿药(disas-modifyingantirhumaticdrugs，DMARDs)和生物DMARDs。生物制剂治疗可减少RA关节外表现。出现心包炎的RA患者使用生物制剂时应排除感染和肿瘤。血流动力学异常的患者应进行手术治疗，但2年的病死率达%。
2.心脏瓣膜受累
虽然心脏瓣膜受累并不是RA的主要心脏表现，但超声心动图显示无症状瓣膜受累比预期的患病率高。二尖瓣最常受累，瓣膜增厚延伸至瓣环和瓣下结构。瓣膜出现纤维化或结节，严重时可导致瓣膜关闭不全或瓣膜破裂。经胸超声心动图研究显示，24%～39%的患者出现无症状瓣膜病。经食管超声心动图研究显示，无症状瓣膜病的发生率更高。Guds等[3]对30例未知心脏受累的RA患者进行经食管超声心动图检查，发现24例(80%)患者有二尖瓣反流，10例(33%)患者有主动脉瓣反流，7例(23%)患者有三尖瓣异常，2例患者有二尖瓣结节，1例患者有主动脉瓣结节和11例(37%)患者有心肌病。一项荟萃分析显示，RA患者瓣膜增厚和瓣膜钙化是对照者的4倍，瓣膜结节是对照者的5倍[4]。瓣膜钙化可反映冠状动脉粥样硬化性疾病。
3.心肌病
充血性心力衰竭(congstivhartfailur，CHF)在RA患者发病率增加，也是其死亡率增加的主要原因之一，约20%的RA患者死于CHF。Nicola等[5]对例RA患者和例对照者随访30年，RA患者CHF患病率为34%，对照者为25.2%。即使校正了人口统计、缺血性心脏病和心血管危险因素，RA患者的CHF风险仍增加。Myasodova等[6]对例RA患者平均随访9.7年，92例患者发生CHF，血沉加快、RF阳性、关节外表现、使用激素均是CHF的危险因素，即使校正了冠状动脉疾病和其他传统心血管危险因素，RA仍是CHF的独立危险因素。
RA心脏受累，尤其会出现舒张功能障碍。经胸超声心动图研究显示，RA患者舒张功能障碍检出率较一般人群增加。Gonzalz-Juanaty等[7]报道RA患者舒张功能障碍高达66%，且大多数患者无临床症状。但尚无确凿的证据表明舒张功能障碍与RA病程或严重程度相关。最近一项荟萃分析显示，最常见的超声心动图异常是等容舒张期延长或E/A比值降低，也即是心室舒张功能受损。大多数报道右心室舒张功能障碍或肺动脉压升高。据尸检报道心肌受累高达30%，且大多数患者无临床症状。组织学上，心肌可呈弥漫性或局灶性病变，可能是心肌肉芽肿或心肌坏死，也可能是心肌纤维化[2]。临床上进展为CHF的发生率较低。Corra等[8]报道有舒张功能障碍的RA患者2年进展为CHF的发生率为1.9%，2年进展为有临床症状者占31.1%。
一般人群舒张功能障碍会伴随左心室质量增加，但有关RA患者的报道不一。Corrao等[9]报道RA患者左心室质量增加，而Gils等[10]报道与年龄相匹配的非RA相比，RA患者左心室质量平均减少26g或18%。左心室质量与抗环瓜氨酸肽(cycliccitrullinatdpptid，CCP)抗体和生物抑制剂使用呈负相关。另外，RA患者心肌组织有较高水平的瓜氨酸蛋白，提示自身免疫能增加RA患者心脏功能障碍和心力衰竭。
4.心肌淀粉样变
RA淀粉样蛋白沉积是长期未控制的炎症导致的。—年尸检例RA患者中21%有淀粉样蛋白沉积[11]。—年尸检例RA患者中30%有淀粉样蛋白沉积，28%有心脏累及[12]。应用腹部脂肪垫抽吸诊断，发现7%～78%的RA患者有全身性淀粉样变。心肌淀粉样变导致双心室扩大伴舒张功能障碍。淀粉样变的发生率与炎症严重程度和持续时间有关。生物制剂，尤其是肿瘤坏死因子(tumorncrosisfactor，TNF)抑制剂，能逆转淀粉样蛋白沉积。
5.冠状动脉炎
早期尸检报道显示，RA患者有冠状动脉血管炎的比例高达20%[13,14]，这些报道是在DMARDs治疗之前。冠状动脉炎可导致心肌缺血或CHF。由于缺血性心脏病和CHF常见于RA，因此鉴别血管炎很重要。心内膜活检能辨别是血管炎还是动脉粥样硬化导致的心肌缺血。
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