除皱手术
2016-12-25 来源：本站原创 浏览次数：次除皱手术相关解剖学研究进展
陈灿，王志军，张晨，高景恒
临床外科的发展离不开解剖学的进展，美容外科亦不例外。为适应现代美容外科发展的需要，面颈部解剖也从当初的大体解剖发展至如今的细微结构解剖。就除皱术而言，涉及的解剖结构众多，解剖层次复杂。笔者就近年来与除皱术相关的解剖学成果作一综述，期望为临床除皱术式的选择和创新提供更多的解剖学参考。以外眦连线和口角连线为界，面部可分成上面部、中面部和下面部。现分述如下。
1上面部除皱解剖
上面部老化反映出紫外线损害、重力性下垂及表情肌活动的结果。尽管随着年龄的增长，上面部也出现体积变化，但这个区域老化表现不是最明显的。因此，这个部位的解剖研究主要侧重于对肌肉及神经的解剖。
1.1肌肉解剖
除了皱眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌这些通常被描述分布在眉间皮肤的肌肉，降眉肌作为一块独立的肌肉也被发现，它与眼轮匝肌眶部的内侧头分离开，起于眶内侧缘，平行于眶缘止于眉头真皮。Knize在新鲜尸体上模仿各个肌肉的活动，证实各肌肉的作用：皱眉肌的横头牵拉眉毛向内侧移动产生眉间纵纹，也有助于形成斜纹。降眉肌、皱眉肌的斜头、眼轮匝肌眶部的内侧头使眉头下降，产生眉间斜纹。为避免额部除皱术后的不对称外观，Janis对皱眉肌进行了细致的解剖，认为皱眉肌由横头和斜头组成，相对鼻根点来说，最内侧起点位于（2.9±1.0）mm，最外侧止点位于（43.3±2.9）mm。肌肉的起止范围在鼻根-眶侧缘平面为（32.6±3.1）mm，这比以前描述的要广泛得多。这些数据对安全、彻底、对称的额部年轻化手术来说是有帮助的，并且在偏头痛手术处理中行有效的眶上神经、滑车上神经减压也有益。
Knize就眉提升手术展开了广泛的解剖学研究，认为上面部老化外观的出现，除了有肌肉活动（图1）形成明显的皱纹外，有些解剖结构对老化过程也有影响，如颞浅筋膜层、黏附带、眶韧带、帽状腱膜脂肪垫等结构（图2）。帽状腱膜脂肪垫通常由深层帽状腱膜包绕，限制其下降到眶缘。黏附带是大约6mm宽的带状区域，位于颞部融合线上面的内侧。沿着该带，骨膜和帽状腱膜固定于颅骨。黏附带向下的止点即眶韧带，位于颞浅筋膜层和眶缘之间，功能如支持韧带，在行额部及眉提升时必须充分松解这些结构。
图1上面部肌肉模式（FM：额肌；TM：颞肌；STL：颞部融合线；CSM-O：皱眉肌斜关；CSM-T：皱眉肌横头；DSM：降眉肌；MOOM：眼轮匝肌内侧头；OOOM：眼轮匝肌眶部；MCT：内眦韧带；PM：降眉间肌）
图2上面部老化的相关结构（STF：颞浅筋膜；DTF：颞深筋膜；TB：面神经颞支；ZOA：黏附带；STL：颞部融合线；OL：眶韧带；SON-D：眶上神经深支；SON-S：眶上神经浅支；G：帽状腱膜；FM：额肌；STN：滑车上神经；CSM-T：皱眉肌横头；CSM-O：皱眉肌斜头）
1.2神经解剖
Janis等在对皱眉肌的解剖过程中，观察到眶上神经的浅支及深支均与皱眉肌有密切的联系，并将其归纳为4种分支类型：①Ⅰ型占40%，仅有深部的眶上神经部分发出分支直接走行在皱眉肌的深面。②Ⅱ型占34%，除了深部的分支，还发现有从浅部的眶上神经直接发出的分支。③Ⅲ型占4%，有浅部眶上神经发出的散在的分支，但无深部发出的分支。④Ⅳ型占22%，有显著的分支相对于肌肉的头侧分出，但与肌纤维无明确联系。至于皱眉肌的运动神经支配，Hwang等认为主要由面神经颞支下部分支并包含部分中间支构成的神经丛支配。而Knize则认为面神经颞支仅支配皱眉肌的横头，而斜头则是由颧支支配的。
额颞部除皱术中如何避免面神经颞支损伤一直是讨论热点。Lei等利用颞浅动脉额支定位面神经颞支，认为面神经颞支位于一个由颧弓下缘、颞浅动脉额支、与额结节最高点交叉的垂线这三者围成的一个三角形区域。Lei还进一步提出了额颞神经三角（图3）的概念，它是一个近似三角的区域，由面神经颞支、眶上神经、耳颞神经围成，与额颞部除皱术密切相关的结构都位于或毗邻该区域。
图3额颞神经三角（1-面神经颞支，2-眶上神经，3-耳颞神经）
2中面部除皱解剖
中面部的结构变化及关系对面部容貌起着重要的影响，成为近年来面部年轻化研究热点。中面部老化主要有4个重要特征：①下睑皮肤退缩，眶下凹陷，出现骨化外观；②颧脂肪垫下降；③泪沟加深；④鼻唇沟加深。
2.1脂肪解剖分为眶周脂肪和颧颊部脂肪。
眶周脂肪：据Oh等报道，眶下脂肪（即眶隔内脂肪）可划分为4种类型：①Ⅰ型最常见，占60%，有内侧、中间及外侧3团，并列排列。②Ⅱ型占11.7%，也分成3团，但为上下排列，内侧或外侧部，或二者位于中间部脂肪之下。③Ⅲ型占26.7%，有内侧部及余部2部分，或外侧部及余部。④Ⅳ型占1.7%，无脂肪间隔，为一个整体的脂肪垫。在眶周，除了眶隔内脂肪，还存在眼轮匝肌下脂肪（sub-orbicularisoculifat,SOOF）。Rohrich等证实了SOOF由2部分组成：内侧部和外侧部；内侧部沿着眶缘从内侧延伸到外眦；外侧部从外眦延伸到颞浅脂肪垫，向上终止于眶外侧增厚部；内侧SOOF与深部的面颊脂肪毗邻，构成连续的深层脂肪系统。
颧颊部脂肪：颧脂肪垫是颧部皮下脂肪的统称，其中存在着止于真皮的纤维隔膜。在眼轮匝肌下脂肪和颧部脂肪之间也存在着隔膜，称为眶颧隔膜，对颧部皮肤起支持作用（图4）。随着年龄增长，这些隔膜的支持作用减弱，脂肪下移，出现眶下空虚和鼻唇沟加深。据Gamboa等报道，有4种软组织结构控制颧脂肪垫的活动：眼轮匝肌支持韧带(从眶缘骨膜发出走行在眼轮匝肌深面)，眶外侧增厚部，颧弓前间隙，颧弓皮肤韧带。通过松解眶外侧增厚部和眼轮匝肌支持韧带，能有效对颧脂肪垫复位。
图4颧颊部横断面模式（Orbicularisoculim：眼轮匝肌；SOOF：眼轮匝肌下脂肪；Orbitomalarseptum：眶颧隔膜；Mole：痣；Fibroelasticsepta：纤维弹性隔膜；Buccalfat：颊脂肪垫；SMAS：浅表肌肉腱膜系统）
Rohrich和Pessa认为，面部皮下脂肪分成多个独立的解剖学间隔。而面中部的皮下脂肪，除包括通常意义上的颧脂肪垫，还包含颞颊部的皮下脂肪，由3个脂肪间隔组成：内侧部、中间部及外侧的颞-颊部脂肪。邻近脂肪间隔的剪切力可能是软组织移位的又一个因素。在浅层皮下脂肪的深面，靠近颧大肌的内侧，还存在一个脂肪间隔，容纳深部颊内侧脂肪（deepmedialcheekfat,DMCF），其内侧界是提上唇肌，外侧界是颧大肌及颊脂肪垫的包膜（图5）。对该区域进行填充，能起到好的颊部年轻化效果。
图5深部颊内侧脂肪毗邻结构（SOOF：眼轮匝肌下脂肪；LAO：提上唇肌；DMCF：深部颊内侧脂肪；B：颊脂肪垫）
颊脂肪垫可分前、中、后3叶，有4个突起（颊突、翼状突、翼腭突和颞突），有6条韧带将其固定到上颌骨、颧弓后缘、眶下裂的内缘和外缘、颞肌筋膜和颊肌筋膜。Zhang等指出颊脂肪垫填充深部组织间隙，能缓冲肌肉收缩及外力冲击。鉴于在老化过程中其下垂加深鼻唇沟，主张将其向上向后悬吊。Loukas等还通过CT、MRI影像分析得出了颊脂肪垫的平均厚度为6mm，体积在男性为7.8～11.2ml，平均为10.2ml，女性为7.2～10.8ml，平均为8.9ml。
2.2表浅肌肉腱膜系统解剖
自年，Mitz和Peyronie首先描述表浅肌肉腱膜系统(superficialmusculoaponeuroticsystem,SMAS）以来，关于其存在、作用及血供一直存在争议。国内学者王志军在年首次对其进行了科学的定义及分区，与Mitz报道不同的是：SMAS连接于浅层表情肌周边部，而不跨越肌浅面。国外对SMAS的研究主要侧重于形态及血供。Ghassemi等认为，SMAS是一个连续的连接肌肉和真皮的纤维网，由胶原纤维、弹力纤维和脂肪细胞组成。SMAS可分成2种类型：Ⅰ型，位于鼻唇沟的上外侧，纤维间隔相对较少，包绕一部分脂肪细胞；Ⅱ型，靠近鼻唇沟，纤维间隔相对致密。Macchi等通过CT、MRI对SMAS在腮腺、颊区、鼻唇沟三区的形态进行了影像学分析。CT显示SMAS位于低密度的浅层纤维脂肪组织和深层脂肪组织之间，呈相对高密度曲线。该研究进一步证实了SMAS的存在，并显示其呈离心式的渐进性薄弱。SMAS的血供主要来自于面横动脉穿支，但缺乏静脉，不过在真皮下网状层发现有浅静脉系统呈多边形构型排列。
2.3面神经解剖
面神经腮腺外段分支个体差异较大，目前对面神经的研究主要侧重于面神经分支的定位。Pereira等利用颞下颌关节、乳突、下颌角三者围成的三角进行定位，由该三角的中心做切口可以迅速的、安全的分离出面神经主干。国内王志军则认为，在复杂的面神经腮腺外分支研究中，最恒定的、最有临床意义的解剖学内容，是其各支的走行层次：颞支走行在颞中筋膜内，颧支、颊支、下颌缘支及颈支走行在咬肌筋膜内。
2.4面部韧带解剖
Furnas于年首次报道了面部固定韧带的存在。他描述了4个韧带：颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌-耳韧带和颈阔肌-皮肤前韧带。王志军于年在国人尸体标本上证实了上述韧带的存在，并新发现了2组韧带：颈阔肌悬韧带和SMAS颧颊部韧带。Ozdemir等在面部观察到5组韧带：颧弓皮肤韧带、耳前腮腺皮肤韧带、腮腺咬肌皮肤韧带、颈阔肌皮肤韧带、下颌骨韧带。主张在行除皱术时切断这些韧带，并标记SMAS瓣的韧带部分，将其缝合固定于皮瓣上新的位置。但这种韧带修复技术对皮肤和SMAS锚定的效果有待进一步研究证实。
2.5面部间隙解剖
Mendelson等发现，在颧弓上存在一个滑动的三角形间隙，命名为颧弓前间隙，位于眼轮匝肌下脂肪和颧骨骨膜前脂肪之间。其顶部是眼轮匝肌眶部，上界是眼轮匝肌支持韧带，下界是颧弓韧带。面神经颧支不经过该间隙，而是在间隙的浅层走行（横穿眼轮匝肌下脂肪），支配眼轮匝肌。若该间隙的韧带结构发生松弛，软组织下垂则出现颧部隆突的老化外观。面中颊部（面中部的一个特定区域，位于眶外缘至口角连线的垂线以内）可分成3个区域：睑颊区、颧颊区和鼻唇区。每个区域均有一个间隙，分别为眶隔前间隙、颧弓前间隙和口腔前庭（图6）。前二者以眼轮匝肌支持韧带为界，而颧弓韧带则将颧弓前间隙和咬肌前间隙分隔开。
图6面部间隙相关结构（1眶隔前间隙，2眼轮匝肌支持韧带，3颧弓前间隙，4颧弓韧带，5咬肌前间隙，6口腔前庭，7咬肌，8面神经下颌缘支，9下颌骨韧带）
3下面颈部除皱解剖
下面部外观也受中面部老化影响。牙齿的变化、下颌骨及上颌骨的骨质吸收，下颌的向前旋转及外突及其他老化表现均会改变下1/3面部相对于上2/3面部的比例。重力性下垂导致皮肤、肌肉、下颌的损害，反复的肌肉收缩会使体积减少的部位折叠出现犁沟及皱纹，并由于弹力下降而加重。
3.1下颌部解剖在下颌部，覆盖咬肌下半部分的解剖层面存在一个真性间隙，Mendelson等将其命名为“咬肌前间隙”。咬肌筋膜构成了它的底面，浅层是颈阔肌筋膜，面神经分支在该间隙的深面走行。咬肌前间隙的内侧是颊脂肪垫，它的下降使唇颌沟和下颌（下颌囊袋）日益明显。由于这个解剖层面是自然形成的，无血管，且无面神经分支穿行，因此主张将SMAS的切口从传统的耳前切口前移到该间隙之上。
下颌脂肪有上部和下部2个皮下脂肪间隔，均位于下颌骨上缘。下颌骨缘之下的皮下脂肪间隔也得到证实。颊脂肪不同于下颌脂肪。下颌脂肪籍下颌骨骨膜与下颌下脂肪分隔开。
3.2颈部解剖
在皮肤的深面即是薄层的颈阔肌。据Fogli和Desouches描述，皮肤和颈阔肌的联系是非常紧密的。在这二层组织间几乎看不到滑动，实际上，颈阔肌与皮肤在胚胎学上同源的，因此不主张颈部成形术时分离皮肤和肌肉。颈阔肌后缘的肌纤维在老化过程中改变少，而前缘向前移动，随着颏颈角变大，出现程度不一的颈阔肌条索状外观。颈阔肌条索的形成不是因为肌肉松垂，而是永久的肌纤维痉挛反应。
Castro将颈阔肌纤维分成3种类型：①Ⅰ型最常见，占75%，肌纤维在正中线上距下颌1.2cm分叉；②Ⅱ型占15%，肌纤维在舌骨上区完全融合，如一块单一的肌肉；③Ⅲ型占10%，肌纤维在正中线上完全分开，不交织，而是各自走向下颌。而据Ramirez的描述，这种交叉约为50%，不交叉约30%，仅少部分交叉的为20%。颈阔肌浅深面均有脂肪，浅面的脂肪是皮下脂肪，大部分分布在颈前，少部分分布在侧面的胸锁乳突肌附近。深部脂肪也叫颈阔肌下-二腹肌间脂肪，有显著的纤维结构，血供也较好，在进行脂肪切除时要电凝止血。
3.3面神经解剖
Saylam观察到面神经下颌缘支分成3种类型：①Ⅰ型占74%，最常见，下颌缘支在下颌骨下缘之上，面动脉的后方走行；②Ⅱ型占22%，下颌缘支在下颌骨下缘以下分成2支，与面动脉有交叉；③Ⅲ型占4%，下颌缘支从腮腺发出后即分成2支。Salinas等发现面神经颈支有3种分支类型：Ⅰ型仅有1支，占15%；Ⅱ型有2支，占55%；Ⅲ型分成3支，占30%。并且在一部分标本上观察到颈支也参与支配降口角肌。这与传统的教科书中所描述的是不一致的，但这或许是解释一部分患者颈支麻痹后出现下唇畸形的很好补充。
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