急性脑血管病的预防与照护

情境导入

患者,男性,71岁。

主诉:头晕、轻度头痛、恶心1天,左侧肢体活动障碍2h。

现病史:一天前生气后出现头晕、轻度头痛、恶心,无呕吐,于家中自测血压/mmHg,自服“硝苯地平片”后无明显好转,晨起后发现左侧肢体活动障碍,伴言语欠流利,口角流涎、饮水呛咳,无意识障碍。

既往史:高血压病史20年,血压最高达/mmHg,间断口服“硝苯地平片”降压治疗,血压控制不平稳。平素性情急躁,吸烟史30年,每日1包,饮酒史30年,每日3两白酒。否认药物过敏史。

体格检查:T36.3℃,P80次/分,R18次/分,BP/90mmHg。

神志清楚,发育正常,精神不振,言语欠流利,伸舌右偏,左侧鼻唇沟变浅,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音,心律齐,心率80次/分,腹软,无压痛,肝脾未及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,两下肢无水肿。左侧肢体肌力3级,肌张力正常,深浅感觉正常,左侧巴氏征阳性。

头CT:右侧基底节区片状低密度灶,大小约2.5cm×1.6cm,边界模糊,CT值25.6Hz。

任务:1.对该患者制订完善的照护计划。

2.对该患者及家属做健康教育。

任务描述

脑血管疾病(CVD)是神经系统常见病和多发病,死亡率约占所有疾病的10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%~70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾,给社会和家庭带来深重负担。其发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增长,45岁后增长明显,65岁以上人群增长更显著,75岁以上发病率是45~54岁组的5~8倍。在我国,脑血管疾病已成为当今严重危害中老年人生命与健康的主要公共卫生问题,同时,还成为重要的严重致残疾病。因此脑血管疾病的预防与照护工作非常重要。做好对脑血管疾病老人的照护工作,了解发病因素,掌握临床表现,熟悉治疗方案及预后转归,能够对该病患者制订合理的照护方案和功能康复锻炼方案,并能够开展预防该疾病的健康教育等。

任务实施

1.按每5人为一小组对全班同学进行分组。

2.以小组为单位对案例进行讨论分析。

3.各小组汇报、分享讨论结果。

任务总结

1.教师对各小组讨论分析结果进行点评。

2.教师对任务描述中的知识进行分析总结。

知识链接

脑血管疾病是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。根据神经功能缺失持续时间,不足24h的称为短暂性脑缺血发作(TA),超过24h者称为脑卒中;根据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中;根据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中,前者又称为脑梗死,包括脑血栓形成和脑栓塞,后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

一、发病原因

对脑血管病的病因已进行了多年研究,但仍未完全阐明。近代流行病学调查研究证明,些因素与脑血管病的发生有密切的关系。

(1)脑血管病的发病率常随年龄的增长而增高。尤其是55~75岁年龄组中,发病率增高更为明显,年龄增长是脑血管病的一种不可干预的危险因素。但蛛网膜下腔出血发病率随年龄增长并无显著增高。

(2)目前大多认为脑血管病属多基因遗传,其遗传度受环境等各种因素的影响较大。有研究显示,父母患脑血管病的患者死于脑血管病的概率比对照组高4倍。

(3)高血压是最重要的独立的脑血管病危险因素。不论何种脑血管病类型,血压与脑血管病的发生均呈正相关关系。无论收缩压或舒张压增高,均可增加发生脑出血和脑梗死的危险性。早期治疗高血压可明显降低脑血管病的发病率。

(4)血清胆固醇水平升高与冠心病的发病率有关,高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关。近年来研究者认为低密度脂蛋白胆固醇增高和高密度脂蛋白胆固醇降低可能与脑血管病的发生有关。也有研究认为脂蛋白是缺血性卒中,特别是青年人脑卒中的一个独立的遗传危险因素。

(5)心脏病是公认的脑血管病重要危险因素。许多研究已证实心脏病可增加脑血管病的危险性,包括冠心病、风湿性心脏病、心脏黏液瘤等各种心脏病。

(6)糖尿病患者发生脑血管病的危险性比血糖正常者的同龄人约高1倍。

(7)吸烟对人体动脉危害较大,烟草中的尼古丁刺激交感神经,可使血管收缩、血压升高，吸烟量的增加,可使高血压和动脉硬化进一步恶化,脑血流量降低。

(8)酗酒或慢性酒精中毒是脑血管病的危险因素。大量饮酒可增加出血性脑卒中的危险,但是研究表明少量饮酒对预防缺血性卒中有一定疗效(一般常规饮酒量均大于这个少量的标准)。

(9)饮食因素主要指摄盐和动物脂肪量。摄盐量、食肉量偏多者,对脑血管病的发生有显著性意义。

二、临床表现

(一)短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。症状发生快,消失亦快。发作突然,常在1min内可达高峰,一般持续时间不超过15min，个别可达24h。易反复发作。

颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,较多进展为脑梗死。表现为对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,特征性症状包括眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫和失语症。椎基底动脉系统TIA持续时间长,发作频率高,进展至脑梗死的机会少。最常见为眩晕、平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,特征性症状包括跌倒发作和短暂性全面性遗忘症。

(二)脑血栓形成

脑血栓形成(cerebralthrombosis)多发生于有高血压、动脉粥样硬化的老年人,症状和体征的发展稍慢,常在数分钟至数小时或1~2日达高峰,不少患者在睡眠中发病,清晨醒来发现偏瘫或失语等。病前可有短暂性脑缺血发作史,起病时可有轻度头痛、头晕、肢体麻木等症状,严重时,表现为头痛、恶心、呕吐等,局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰,患者意识清楚或有轻度的意识障碍。发病后,一般几天内病情渐稳定。3周后由于脑水肿消退和侧支循环建立,脑部供血改善,病情即减轻。少数患者可因病灶范围扩大、脑水肿加重而使病情逐渐恶化。神经系统体征取决于受累血管,可岀现不同程度的偏瘫、失语、感觉障碍等。如累及颈内动脉则出现眼交叉性偏瘫;大脑前动脉血栓表现为下肢瘫痪比上肢重;大脑中动脉血栓岀现对侧偏瘫,偏身感觉障碍和同向偏盲;优势半球病变时失语。如椎基动脉系统血栓形成,则脑干和小脑受累,出现交叉性瘫痪和感觉障碍,多数脑神经麻痹和共济失调。脑脊液检查正常,可有少量红细胞。头部CT检查:阻塞血管分布区出现吸收值降低的低密度区。通常发病后的24~48h出现。

(三)脑出血

脑出血(cerebrahemorrhage)好发于50~70岁的高血压患者,大多数患者病情严重,预后差,死亡率高。高血压和动脉硬化是脑出血最常见的原因。

1.症状与体征

脑出血是指脑实质内的出血,80%发生于大脑半球,20%发生于脑干。起病急骤,患者突感头晕、头痛、呕吐,出现语言不清、跌倒等。重者合并胃肠道出血,呕吐物为咖啡色,继之意识逐渐模糊,甚至昏迷,大小便失禁,血压升高出现脑疝死亡。由于出血部位、范围、机体反应及全身情况不同,出现体征亦可不同。内囊部位出血主要表现为对侧中枢性偏瘫、对侧肢体偏瘫、鼻唇沟变浅,伸舌时舌偏向病灶对侧,偏身感觉障碍和同向偏盲的“三偏”症状,同时发病急,昏迷快。外囊部位出血量小,意识清楚,表现中枢性面瘫、舌瘫、对侧偏瘫及感觉障碍。丘脑出血常见对侧严重深浅感觉缺失、嗜睡及尿失禁。脑桥出血时深度昏迷,中枢性高热,针尖样瞳孔,四肢瘫痪,病死率极高。小脑出血突然起病,有严重眩晕和频繁呕吐、瞳孔缩小、步态不稳定,无明显瘫痪,可有眼球震颤、共济失调,病情发展迅速,可出现昏迷,如不及时救治,死亡率极高。2.辅助检查

(1)血常规:白细胞及中性粒细胞增高。

(2)脑脊液:血性脑脊液,并有蛋白增高,糖及氧化物正常。

(3)CT扫描:发病初期显示边界清楚均匀高密度区。

治疗原则

1.病因治疗

对查明原因者,如糖尿病、高血脂、高血压、颈椎病、血液高凝状态等针对原因进行治疗。2.改善微循环

对缺血性脑卒中的治疗可用低分子右旋糖酐、川芎、黏多糖制剂等药物来改善微循环,增加血容量,降低血液黏滞度和防止红细胞及血小板的聚集。亦可用尼莫地平等扩血管药物。近年来光量子疗法及低能量氦氖激光血管内照射疗法已普遍应用于脑血管病的治疗。

3.溶栓、降纤、抗凝治疗缺血性卒中早期(1~6h以内)可用链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等进行溶栓治疗。急性期(发病48h内)可用肝素、低分子肝素、藻酸双酯钠进行抗凝治疗或者用东菱克栓酶、国产降纤酶等进行降纤治疗。

4.控制血压

(1)缺血性卒中患者血压小于/mmHg时不需降压。舒张压在~mmHg时口服硝苯地平(心痛定)10mg,舒张压大于mmHg或收缩压大于mmHg时,可以硝酸甘油10mg口服或10mg静脉滴入。

(2)脑出血患者以往认为降血压是预防继续出血的关键,现认为脑出血常伴有颅内高压,此时必须维持有效脑灌流,过分降压可能减少脑灌流,加重脑水肿,故应着重降颅内压。根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况、保证脑灌流等多种因素确定最适血压水平。般来说,舒张压大于mmHg或收缩压大于mmHg时应作出处理。

5.控制脑水肿

急性期,特别重危患者,如已昏迷应积极抢救,主要是控制脑水肿,调整血压。予20%甘露醇、地塞米松等静脉滴注可降低颅内血压,防止脑疝发生。这是脑岀血急性期处理的一个重要环节。

6.预防各种并发症的发生,促进脑神经功能的恢复

对脑卒中后的偏瘫、失语、吞咽困难等不同程度神经功能障碍要积极进行康复治疗。如针灸、高压氧治疗、按摩、功能训练等,同时要防治肺部、尿路感染及褥疮等各种并发症的发生。

7.手术治疗

手术治疗已成功地应用于急性脑出血患者。凡证实出血后血肿靠近大脑半球外侧及小脑部位的血肿而生命体征尚好,无严重心、肺、肝、肾功能障碍者,应积极选择手术方案。

四、预防措施

由于脑血管病的病因尚未完全阐明,故脑血管病的一级护理仅能针对有关因素,在人群防治中针对危险人群采取必要措施,积极预防和减少脑血管病的发生。

1.控制血压

高血压是脑血管病的主要危险因素,因此早期发现和治疗高血压患者是预防脑血管病的重要措施。

2.控制体重

肥胖亦是脑血管病的危险因素,通过节制饮食,加强锻炼和参加体力劳动等,能起到控制体重过度增加的作用。

3.防治心脏病和糖尿病

心脏病和糖尿病均能增加脑血管病的发生率,因此加强对这两种疾病的护理很重要。

4.饮食指导

以素食与清淡饮食为主,多吃蔬菜、水果,少食用动物内脏和肥肉。

(1)脂肪和糖类不能太高,要有充足的矿物质元素和维生素。

(2)进餐要定时,有规律,避免过饱,食物要柔软,易消化,色香味好,有良好的进食环境。

(3)减少盐摄入量,每天限制在3~5g以下,同时多选择钾盐,对预防脑血管病的发生有明显作用。(4)戒烟限酒,吸烟可能影响血压升高和提高血小板聚集性而引起脑血栓形成。大量饮酒也会促使脑梗死发生。

5.保持精神愉快,避免情绪激动

人到老年,神经细胞的衰老对情绪活动的抑制作用显著减低,常常因心理改变和情绪变化而诱发脑血管病,因此对情绪因素不能忽视。要注意劳逸结合,保证足够睡眠,避免过度紧张的刺激,控制情绪波动,保持乐观。

6.普及预防知识

脑血管病是一种多因素疾病,只有采取综合性防病护理,才能真正达到降低发病率。要加强对高危人群的护理,举办各种讲座和学习班,普及防病护理知识,对基层护理人员进行专业培训,坚持经常性的咨询活动,通过卫生宜教、自我保健、改变饮食习惯等指导,能最有效地降低高危人群脑血管病的发病率。

五、照护保健

1.生活照护

(1)环境:为患者提供一个安静、安全、舒适的休息环境,避免各种刺激。

(2)饮食:患者饮食宜清淡,可多食蔬菜、水果,适量食用蛋类及瘦肉等蛋白质含量较高的食物,以增强体质,利于康复。患者饮食切忌油腻、辛辣,忌过食咸味和甘甜,忌饮酒和吸烟,忌食鸡肉、鸡汤、羊肉、羊汤等。昏迷或有吞咽障碍者,应遵医嘱胃管鼻饲。

(3)休息:脑出血急性期绝对卧床休息2~4周,抬高床头15°~30°,以减轻脑水肿;谵妄、躁动患者加保护性床栏,必要时给予约束带适当约束,各种治疗护理操作应集中进行。脑血栓患者急性发病时卧床休息,注意枕头不宜太高(以头抬高15°~20°为宜),以免影响头部的血液供应,仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔,转动幅度不要太大。应避免重体力劳动。恢复期应合理休息和娱乐,改变不良生活方式,适当运动(如慢跑、散步等,每天根据自身身体情况运动30min左右)。

2.医学护理

(1)病情观察:TIA患者频繁发作应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状,观察患者肢体无力或麻木是否减轻或加重,有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现,警惕完全性缺血性脑卒中的发生。监测脑卒中患者生命体征有无异常,观察患者有无意识障碍及意识障碍类型,观察瞳孔大小和反射、视野、眼球运动等是否正常,观察肢体有无活动障碍和感觉缺失,观察步态、肌肉、关节、皮肤等有无异常。

(2)对症护理:加强对患者的生活护理,加强患者的晨间、晚间护理工作,即保持患者清洁、卫生、整洁,保护患者肢体和皮肤,严防褥疮发生。病者手、足等关节应置于功能位,各关节受压部位需垫棉垫或橡胶气垫,定时给患者变换体位并按摩皮肤,但动作要轻柔,发病48h内只能小范围移动肩部及臀部,切忌因翻身而牵动头部。当翻身侧卧时,应在患者背部垫以枕头或橡胶气垫,支持患肢,以防关节强直。高热患者应给予物理降温和氧气吸入,以减轻脑缺氧,增加血氧含量。

卧床患者常伴有便秘、尿潴留或尿失禁现象,所以保持患者大小便畅通是很必要的,可给小剂量缓泻药,如用番泻叶泡水饮,液状石蜡油或在肛门内塞入肥皂头、开塞露等进行简易通便。便秘易引起患者烦躁不安,甚至再度出血。

(3)用药护理:指导患者遵医嘱正确服药,不能随意更改、终止或自行购药服用。告知患者药物的作用机制、不良反应及用药注意事项。如使用溶栓药物应严格把握药物剂量,肝素抗凝治疗时可出现皮肤出血点及青紫斑,个别患者甚至可诱发消化道出血,应密切观察有无出血倾向;使用阿司匹林、氯吡格雷(波立维)或奥扎格雷等抗血小板聚集剂治疗时,可出现食欲不振、皮疹或白细胞减少等不良反应,使用扩血管药要缓慢静脉滴入,可导致患者头痛、颜面发红、血压下降;使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时,可出现发热、皮疹甚至过敏性休克,发现异常情况应及时报告医生处理。

(4)并发症预防与护理:急性期患者另一护理主要任务是病情观察和预防并发症。首先是判断脑出血患者有无继续出血,其主要观察征象是意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等的变化,若患者血压升高、呼吸不规则、脉搏缓慢、瞳孔先缩小后散大,多表明出血未止,应及时通报医生处理。若患者头痛剧烈、烦躁不安、呕吐频繁、嗜睡、两侧瞳孔大小不等,或血压急骤增高,脉搏缓慢,颈部强硬或出现一侧瞳孔扩大,表明为脑疝症状,应迅速通知医生急救。

脑卒中后常见合并症有肩关节半脱位、足下垂、肩手综合征等。其原因是没能尽早采取正确的康复措施。因此,只要尽早采取正确的疗法,这些合并症是完全可以避免的。对脑卒中引起的后遗症,应通过康复措施继续进行维持性康复训练,使患者尽可能回归社会。家庭应给予支持,应改造家庭环境,为患者创建无障碍通道和保护措施。如门槛和台阶改成坡道,蹲便器改成坐便器,厕所加扶手等。

(5)院前急救:对已发生脑血管病的患者的护理原则是积极抢救生命,降低死亡率。

①保持安静:患者发生脑出血后,不要慌张,要让患者躺在原处不动,如无意识障碍,要安慰患者,使其身心保持安静。脑出血者尽可能让头部抬高15°~30°,这样可能使脑血流量减少,降低颅内压,切忌去枕平卧。减少刺激,严禁摇动患者。

②保持呼吸道通畅:头偏向一侧,解开衣扣、领带、取下义齿防止脱落。及时清除呕吐物和分泌物,防止堵塞气道影响呼吸或窒息。

③禁食,防止呕吐及应激性溃疡出现。

④观察血压,必要时使用脱水剂降颅压。

⑤头部置冰袋,降低耗氧量提高脑细胞耐受性。

⑥取近就医,不宜长途运送,减少颠簸,搬动时同时抬头、肩部及全身。

(6)康复护理。

①肢体运动障碍的康复护理。

a.保持正确的卧位姿势:当患者的肢体处于麻痹、瘫痪状态时,保持肢体的功能位是十分重要的。正确的卧姿对避免患者将来出现异常的痉挛姿势是相当重要的。偏瘫患者最好采取健侧卧位,同时也要经常变换体位,以缓解健侧压力过重。当患者健侧卧位时,用枕头垫在患侧肩胛上部,使患肩上外侧呈前倾位,患肢外旋用枕垫托位,肘、腕充分伸展,手掌对床面,患腿在上前,自然弯曲,垫枕头,从而提供舒适的支撑,维持机体的功能位,预防关节强直。当患者仰卧时,为防止肩胛骨的后撤,取一个比躯干略高的枕头,将伸展的上肢置于枕上,前臂保持旋后位,使患侧躯干伸直。为防止病侧骨盆后坠,在骨盆下垫枕;为防止病侧下肢的外展外旋,应在病肢外下方垫枕,在足底放置保持踝关节背屈、外翻位的足托板。当患者患侧卧位时,应确保患者的体重不对麻痹的肢体造成伤害,卧位时间为20~30min,患肩完全前倾外旋,肘腕伸直,掌心向上,髋关节、膝关节略弯曲,腿则弯曲向前。

b.全身或局部按摩:按摩可促进血液、淋巴循环,防止或减轻浮肿,对患肢进行运动感觉的刺激,有利于恢复,使其放松。应按时做按摩,长期坚持,不间断进行。按摩动作要轻柔、缓慢、有节律,切不可用粗暴的手法。按摩的顺序应该从肢体的远端到近端,以利于血液的循环。

C.做关节的被动运动。

d.生活技能的恢复:在患者能进行床上活动时,便应开始进行进食动作、洗漱、更衣动作和大小便等自理训练。训练应该循序渐进,坚持先简后繁、先粗后精的训练原则。如患者手功能恢复差,可训练健手操作以期达到生活自理。另外可通过编织、绘画、打字、打算盘、堆砌积木等方法训练两手协调和精细动作的能力。应学会生活自理辅助器具的应用,如辅助穿衣用具、助行器等。

②语言障碍的康复护理。

失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大,有时甚至超过运动功能障碍,对患者的心理健康有极大的消极影响。因此重建语言功能是极为重要的一环。目前国际上广泛应用的schuell刺激法是多种失语症治疗方法的基础。原则是:利用强的听觉刺激,这是刺激法的基础:适当的语言刺激,让患者感到有一定的难度但尚能完成为宜:多途径的刺激,如听、视、触、嗅等可相互促进效果;反复利用感觉刺激,可以提高其反应性;刺激引出的反应是评价刺激是否恰当的唯一的方法;正确的反应要强化,不正确的反应要修正刺激。

a.早期训练,反复示范:语言训练越早越有利于语言功能的重建。可采用单词、短语卡训练。避免复杂长句,耐心、反复示范,坚持循序渐进,持之以恒才会有效果。

b.不同类型,分别对待:如命名性失语主要为遗忘性,以反复强化训练为主;运动性失语主要是构音困难,护理重点是构音器官运动功能训练和发音训练。

c.创造一个语言环境:言语功能恢复通常需要较长时间,家庭成员与患者接触时间长,应动员家属、朋友多与患者交流,使之能多听、多说,促进言语功能恢复。护理人员在与患者交流时,要精心选择话题,激起患者的参与欲望,语言训练方法灵活多样,可以借助电视、播、图片、实物等。训练过程中要注意调整患者的心理状态,耐心地鼓励患者,保持患者的兴趣,使患者感觉到成功的希望就在眼前,这是必不可少的精神支持。

3.心理疏导

(1)掌握心理状态:脑卒中后由于运动和言语功能的突然障碍,导致老年患者易情绪激动、烦躁或伤感、猜疑、孤僻、抑郁、自卑,以自我为中心,对他人要求更为严格,当想到自己将长期卧床或成为别人“累赘”时,常会引起情绪异常。因此,护理人员要以高度责任心,晓之以理,动之以情,不急躁,不厌烦,态度和蔼有礼貌,精心照料,治疗操作动作要轻柔,准确,增加患者对护理人员的亲切感和安全感,使之配合治疗和护理。

(2)增强信心:突然的功能障碍及心理创伤,都需要患者有坚强的毅力来承受。而后期的康复阶段漫长而难忍,应鼓励患者发挥自身潜在力量,变悲观失望为主观努力,以坚强的信念、积极愉快的情绪接受康复治疗与锻炼,面对现实,树立新的生活目标。

4.健康教育

(1)疾病知识教育:指导患者和家属了解脑血管病的基本病因、主要危险因素和危害,告知本病的早期症状和就诊时机,掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法,帮助分析和消除不利于疾病康复的因素,落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间,致残率较高,而且容易复发。应鼓励患者树立信心,克服急于求成的心理,循序渐进,坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系,以便及时调整训练方案。家属应关心体贴患者,给予精神支持和生活照顾,但要避免养成患者的依赖心理,鼓励和督促患者坚持锻炼,增强自我照顾的能力。

(2)指导老年人预防疾病:定期体检,了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。尤其有高血压病史者应经常测量血压,了解治疗效果;糖尿病患者监测血糖变化。积极治疗相关疾病,如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症和肥胖症等,遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物,切勿自行停药、减量或换药;预防并发症和脑血管病的发生。

(3)指导患者进行自我病情监测:定期门诊检查,动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况;当患者出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时,家属应及时协助就诊。