国际压疮指南皮肤及组织评估

SKINANDTISSUEASSESSMENT皮肤及组织评估

引言

皮肤和组织评估在压疮的预防、分级、诊断、和治疗中非常重要。参考指南中，医疗器械相关压疮一节对黏膜和其它医疗器械相关压疮评估的讨论。

皮肤评估策略的建议

1.确保一个完整的皮肤评估是所有卫生保健机构风险评估筛选策略的一部分。（证据强度=C；建议强度=C）

2.培训卫生专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别皮肤转白反应、局部发热、水肿和硬结的技能。（证据强度=B；建议强度=CC)

这些评估技术应被用于评估所有个体的皮肤。然而，有证据表明，在检测深肤色个体I类/期压疮时，皮肤发红区域不容易识别。

进行皮肤组织的评估

1.存在压疮风险的个体，应进行全面的皮肤评估：

?尽可能早但要在入院八小时内进行（医院首诊时进行），

?作为每一次风险评估的一部分，

?基于临床环境和个体的风险等级不断进行，

?在个体出院前进行（证据强度=C；建议强度=C）

1.1.对任何整体状况恶化作出响应，增加皮肤评估的频度。（证据强度=C；建议强度=C）

进行从头到脚的评估，特别注重骨突起处皮肤，包括骶骨、坐骨结节、粗隆处和足跟处。3,4每次病人进行重摆体位都是一个进行简要皮肤评估的机会。

1.2.记录所有的全面皮肤评估。（证据强度=C；建议强度=CC）

2.对确定有压疮风险的个体进行皮肤红斑检查。（证据强度=C；建议强度=CC）

注意：避免将体位摆放在个体任何红斑区域。

进行皮肤评估对发现压力性损伤的早期症状是必要的，尤其是骨突部位。

2.1.辨别红斑的程度和原因。（证据强度=C；建议强度=CC）

辨别皮肤发红时指压变白或不变白。

2.2.用手指或玻板方法评估皮肤是变白或不变白（证据强度=C；建议强度=C）

?指压法-将一个手指放在红斑处按压三秒，在移开手指后评估有无变白；以及

?玻板法-用一个透明玻板在红斑区域施加压力，并且观察施压时玻板下方的变白情况。

3.每次皮肤评估包括下列因素：

?皮肤温度；

?水肿；

?与周围组织相关的组织一致性变化（证据强度=B；建议强度=C）

3.1.当对深肤色个体进行皮肤评估时应优先评估：

皮肤温度；

水肿；和

与周围组织相关的组织一致性变化（证据强度=B；建议强度=C）

因为深色皮肤上的红斑并不可能总被识别出来；局部发热、水肿、与周围组织相关的一致性改变（例如，硬结/硬度），是肤色较深的个体出现早期皮肤压力性损伤的重要指标。

3.2.评估局部疼痛是每次皮肤评估的一部分。（证据强度=C；建议强度=CC）

当个体能够如实回答时，要加以询问，以确定可能由压力性损伤引起的任何不适或疼痛。在本指南的疼痛的评估和治疗一节中对评估压疮相关疼痛的其它策略进行了详细的讨论。

4.对医疗装置下面和周围的皮肤，每天至少对周围组织进行两次检查，识别压力相关损伤迹象。（证据强度=C；建议强度=CC)

4.1.对易受液体变化影响，和/或表现为局部/全身水肿迹象的个体，设备接触面的皮肤需进行更频繁的（每日大于两次）皮肤评估。（证据强度=C；建议强度=CC）

体液量状态改变，或高渗状态可以导致局部或全身水肿，并可能会引发来自医疗装置的外部压力，最终导致皮肤压疮的形成。5

附注：

证据强度

A级

通过直接对有压疮人群（或压疮风险人群），由正确设计并实施对照试验的科学证据支持的建议，提供一贯支持该建议的统计学结果（必须要1级研究）。

B级

通过直接对有压疮人群（或压疮风险人群），由正确设计并实施系列临床的科学证据支持的建议，提供一贯支持该建议的统计学结果（2、3、4、5级的研究）。

C级

通过间接证据（例如，对健康人群、有其它类型慢性伤口的人群、动物模型的研究）和/或专家的意见。

建议强度

CC

强烈建议：一定要这样做。

C

一般性的建议：可以这样做。

没有具体建议。

D

一般性的不建议：可以不这样做。

DD

强烈的不建议：绝对不要这样做。

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