除皱术的同时完成面部改形术
2016-10-7 来源：本站原创 浏览次数：次除皱术的同时完成面部改形术
除皱术的同时完成面部改形术
王志军，王娜，张晨，高景恒
目的探讨在行面部除皱术的同时完成面部改形术的临床效果及其注意事项。方法采用SMAS颈阔肌除皱技术，将SMAS-颈阔肌瓣分离后显露咬肌，水平方向钝性切开咬肌，显露大部分下颌角和下颌体，去除预计范围的下颌角和下颌体，洗净骨质、彻底止血后切除部分咬肌；于冠状切口时将显露的颧突-颧弓截断并上提固定，磨削颧突；于SMAS下分离并上提颊脂肪垫；用切除的SMAS-颈阔肌瓣或ePTFE填充颞部、额部、眉弓等凹陷部位。自年8月至年8月，采用该方法对例求美者行面部美容与整形术。结果例求美者中，颞部填充感染者1例、面神经颧支损伤者1例、血肿者4例，经对症处理后均痊愈；余者均无并发症发生，但术区肿胀程度略重，较单纯除皱术的肿胀时间延长1～2d。术后随访其中的28例求美者3个月至5年，面部外形对称、美观，均获得了面部年轻化及面型美的双重效果。结论除皱术的同时完成截骨、填充的面部轮廓美容，如能准确掌握面部的解剖结构及熟练应用手术的操作技术，均可获得面部年轻化和面型美的双重效果。除肿胀程度较重外，能够避免其他较重并发症的发生。
除皱手术的同时行面部某些部位的填充，此项技术的应用由笔者始于年。当时只将切除的SMAS条形组织块修剪后游离移植隆垫眉弓；随着切除组织块的逐渐增大，又将组织块游离移植填充双颞部，并均在美化面型方面获得了明显的效果。由此，提示了笔者，在除皱的同时进行适当的面部改形，即借助除皱术中的较大切口和广泛分离后的清晰暴露，将除皱术中去除的软组织游离移植于需填充的部位和截断截除影响面型美的骨组织。自年8月至年8月，笔者在采用除皱术的同时完成面部改形术，对例求美者进行面部美容整形手术，并获得了较满意的效果。现报道如下。
1临床资料
本组求美者共例。男性2例，女性例；年龄32～63岁，平均47岁。在全面颈部除皱术的同时行面部改形术者分别为：下颌角切除﹢颧弓颧突复合体提升﹢SMAS颈阔肌瓣游离移植填充眉弓和颞部者26例；下颌角切除者18例；颧突颧弓提升者17例；SMAS颈阔肌瓣游离移植填充眉弓和颞部者27例。在额颞部除皱术的同时行面部改形术者分别为：ePTFE或SMAS颈阔肌瓣移植填充额颞部者29例；颧突颧弓复合体提升者15例。在全面颈部除皱术中均行颊脂肪垫处理者88例，其中颊脂肪垫部分切除者17例、颊脂肪垫悬吊者71例。
2手术方法
2.1下颌角切除
分离SMAS颈阔肌瓣后暴露咬肌。将面神经下颌缘支Ⅰ、Ⅱ分别牵向上、下方，水平方向钝性分离咬肌，大范围显露下颌角、下颌体（图1）。以微动力系统切除或磨除预计范围的下颌角和下颌体。冲洗干净骨质并彻底止血后，切除部分咬肌并缝合。对于因良性咬肌肥大而形成下颌角肥大者，可对肥大咬肌单纯注射肉毒毒素矫治下颌角肥大。
2.2颧弓和颧突的复合体提升
在双冠状切口的帽状腱膜下进行分离，显露眉弓、眶外缘、颧弓。横行切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内略向下进入颧弓上缘的骨膜下进行分离，显露颧弓、颧突、上颌骨的前面。以微动力系统将颧弓、颧突复合体部分截断，将其向后上方适当提升后以钢丝固定（图2）。
2.3磨削颧突
骨膜下分离及显露同2.2。以微动力系统磨削颧突的前上、后上部分及上颌骨部分。
2.4颊脂肪垫后上方提紧
充分分离SMAS下的颊脂肪垫但不离断，并将分离出的颊脂肪垫向后上方充分提紧，缝合固定于腮腺表面（图3）。
2.5软组织游离移植填充眉弓和颞部
将切除的SMAS颈阔肌瓣修剪后，按眉弓和颞部的凹陷情况进行填充。将颈阔肌面朝下，带有脂肪面朝上，间断缝合固定（图4）。
（图片略）
2.6额部填充
根据额部的凹陷情况，多选用厚1mm或2mm的ePTFE补片进行填充。填充范围：上至额、颞发际内，下至眶上缘。
3结果
例求美者中，颞部填充感染者1例，中度血肿者4例，面神经颧支损伤者1例，均经积极对症处理后痊愈，且未遗留畸形；余者无并发症发生。术后随访其中的28例（占21%）求美者3个月至5年，平均20个月，面部外形对称、美观，均获得了面部年轻化及面型美的双重效果。而且，除皱术的远期效果较好。其中行SMAS颈阔肌瓣游离移植填充眉、颞、额部者，均无吸收及硬结形成。
4讨论
4.1国内外面部改形术的近况
进入21世纪以来，国内外学者对“除皱术的同时完成面部改形术”这一方法均进行了报道。
陈小平等报道的“年轻化面部轮廓改型术”中，先行前额截骨磨改、颧骨复合体截骨转位、下颌角截骨成形，然后行软组织提紧的除皱术；谢泽春等报道的“面部年轻化结合面部轮廓塑形术”中，在磨除颧骨、眉弓的同时，以组织瓣游离移植或组织代用品填充颞部凹陷畸形。此外，有学者报道了在除皱术中以颞浅筋膜瓣填充颞部，以额肌帽状腱膜瓣折叠填充额部，以自体的腹部真皮脂肪瓣游离移植填充颞、颊部等面部美容整形的方法。
在国外，KrastionvaLolov于年首次报道了“面部皮肤提紧的同时行面部塑形术”这一术式；Tapia等报道了“除皱术与面型恢复结合的方法：除皱术中对颧颊区的治疗”这一术式，即在除皱术中切除颊脂肪垫，同时将多余的SMAS瓣移植于颧突区，以治疗颧突老化萎缩、颊腮膨隆而导致的面型改变等。凡此种方法不外乎有两大类：一类是通过截（磨）骨的技术去除下颌角、颧突等；另一类是通过软组织移植或组织代用品填充行颞、额等凹陷部位的治疗。但所有的报道者对相应的技术均无细致描述。
4.2除皱术的同时完成面部改形术的原因
面部改形术的切口多选择在口内，如下颌角截除术、颧骨颧弓去除术。口内切口的弊病是术野暴露不清晰、手术操作不流畅。因此，对于手术经验不足者有可能造成大出血、骨折、不对称等并发症的发生。除皱术的切口隐蔽但较长，对深部组织的显露范围广而清晰。如，由耳前耳后切口可顺利进入下颌角、下颌体的骨面；双冠状切口可显露颧突、颧弓的全长，并可方便处理；在分离额颞深部平面后，可顺势填充自体组织瓣或组织代用品；在分离SMAS瓣后，会自然显露颊脂肪垫等。所以，利用除皱术的切口和深部平面分离后的广泛显露行面部改形，是“顺势而为”的手术，值得临床上推广应用。
从容貌美的重要顺序看问题，笔者认为，年轻化固然重要，而面型美更重要。因此，经同一切口，一次性完成多项手术，并获得双重的美容效果，对求美者十分有利。所以，求美者会非常愿意接受除皱术的同时完成面部改形术的。
4.3注意事项
4.3.1避免面神经分支的损伤SMAS下分离后，多数能显露面神经下颌缘支，少数咬肌筋膜过厚者因显露不清晰，须进一步分离。术者均可于直视下将下颌缘支拉开，然后切断咬肌显露并截除部分下颌角和下颌体。然而，由于存在拉钩的大力拉拽、磨头卷缠软组织等不利因素，仍有可能造成下颌缘支损伤。但有直视下手术和开阔术野的优势，只要注意操作，就可避免损伤的发生。
双冠状切口的帽状腱膜下分离，并非可以直接显露颧突、颧弓，因有可能损伤颞中筋膜内的面神经颞支，所以，分离至颧弓上约0.5cm时，要切开颞深筋膜浅层，由颞浅脂肪垫内进入颧弓骨膜下分离。
本组求美者中的1例面神经颧支损伤者，是因于左侧SMAS下分离至颧弓韧带附近时，不慎将上位一颧支主干完全切断。此时距颧弓韧带约0.2cm，是颧支主干刚刚分出的一分支，而离断处距分出处的准确距离是0.3cm。笔者用11-0尼龙线在放大镜下将神经外膜（直径约0.5mm）缝合2针。于右侧SMAS下分离后，见上位颧支的形态、走行、分支等与左侧的完全对称一致（本组的所有受术者其左右侧的面神经均对称）。在距颧弓韧带0.2cm处以锋利的显微外科剪刀剪断上位颧支，采用与左侧同样的方法行外膜吻合缝合。虽未追踪该神经支所支配的肌肉，但根据笔者的以往观察，其是支配下半部眼轮匝肌和颧肌的神经支。经术后随访观察，该求美者完全无面瘫现象。
4.3.2一举两得的颧弓颧突复合体提升术根据笔者的初步观察，多数国人的颧突位置偏低，颞区（俗称太阳穴）凹陷。颧突位置低，颧弓势必下移；颧弓位置偏下，颞区势必凹陷。这就使一部分人形成了特有的“瓜子脸倒着长”的外貌。因此，将颧弓颧突复合体截断后整体上移平均约1.5cm，就可解决“瓜子脸倒着长”的问题。笔者愿意选用这种方法，但不是所有的求美者都能接受磨削颧突的。
4.3.3眉弓填充的多数求美者可获得良好效果蒙古族人种的眉弓低平，多数人不具备西方人眉眼之间凹凸较强的立体感。将剪除的SMAS颈阔肌瓣填充在眉下的眉弓位置，既省时、省力、省费用，又将局部明显改善且效果稳定可靠。临床效果证明，SMAS颈阔肌瓣移植填充后其成活不是问题。
4.3.4颊脂肪垫宜提紧不宜切除SMAS下分离至咬肌前缘时，肯定显露颊脂肪垫，但不宜切除，其原因：①老年时脂肪萎缩，缺少颊脂肪垫会更加不利；②切除颊脂肪垫后，使颊间隙增大，颊脂肪垫的残余部分会更有“游动”的空间，也更显面部的垂坠感。因此，将脂肪垫向上提紧固定，就不会出现上述弊病。
总之，除皱术的同时完成面部改形术，必须充分考虑到适应证的选择和求美者的接受程度，使手术效果有利于求美者。
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