案例足跟压伤根因分析

RootCauseAnalysisofaCaseofDTPIontheHeel

足跟深部组织压力损伤案例的根因分析

RCA:RootCauseAnalysis根因分析

DTPI:DeepTissuePressureInjury深部组织压力损伤

患者：一名64岁女性，在医院接受左膝全膝关节置换术（TKR）。患者过去的病史包括：15年的2型非胰岛素依赖型糖尿病、高血压、骨关节炎和肥胖（公斤，厘米，体重指数=38.6）。手术后，患者的疼痛是通过股神经阻滞来控制的。术后护理包括弹力袜和持续加压装置。物理治疗一直采用床上运动和步行两种。出院计划是继续康复。在入院后2天发现左足跟发紫，入院后第3天开始进行根因分析（RCA）。

（患者压伤如下图）

Leftheelwithdeeptissuepressureinjury左足跟深部组织压力损伤DTPI

RCA第一级

RCA过程的开始是通过确认该皮肤问题确实是压力性损伤（PI）。确认是根据其位置（在后跟的骨突处）。DTPI很可能是由于腿部作用于床上的压力导致的，并且足跟在TKR使用的脊髓阻滞后变得麻木。足跟上的压力也可能归因于使用弹力袜。作为用于加强患者股四头肌锻炼之一的床上滑动练习，也可能产生部分剪切力。

然而，RCA团队考虑了其他导致小腿皮肤颜色变化的情况。RCA团队检查了医疗记录以寻找灌注不良的证据。护士的记录显示她有足脉搏，并且没有苍白或紫绀。因此，排除了动脉疾病。由于患者患有糖尿病，因此也考虑了糖尿病足溃疡（DFU）的可能性。由于变色区域的位置，DFU被排除在外。DFU通常发生在非卧床患者的足底步行部分，但这个变色区域发生在足跟后部。

然后检查DTPI的时间。虽然表皮开始脱落，但这个DTPI的皮肤是完整的。根据这些观察结果，估计DTPI发生在48到72小时之前。

因此，该团队第一级的RCA结束时确定该DTPI发生在48至72小时之前，当时患者是仰卧位在床上。

RCA第二级

病历表明该患者入院时没有皮肤问题。然而，记录没有特别注意脚后跟上的皮肤是否完整。然后，RCA团队通过与主管患者的手术室巡回护士进行交谈，检查手术期间的护理。据解释，这条腿被放置在镫靴中以保持膝盖屈曲。足后跟并不与手术台接触，因此没有对后跟的额外保护。在手术结束时将患者足部穿上弹力袜。

入院时的Braden量表评分为21分（分量表评分分别为4分，4分，3分，3分，4分和3分）。在护士的记录中没有出现糖尿病神经病变的迹象；然而，住院医师发现了神经病变的证据，并为患者订购了足跟去负荷装置。手术后Braden量表风险评分同样是21，分量表评分也相同。没有迹象表明存在因股神经阻滞感觉丧失或患者不愿更换体位而产生压伤的风险。

医院政策表明，评估Braden量表分值为17分应作为实施PI发展预防措施的切入点，而不是按规定的常规翻身和重置体位。由于累积的Braden量表评分为21，因此未采用额外的预防性干预措施，例如脚跟悬空。

为了检查对该患者采取了哪些预防措施，RCA团队检查了病历和患者房间。我发现这种方法很有用，因为也可以看到护理过程。足跟去负荷装置的订单已经到位，但团队观察到该装置仍然放在窗台上，装在原始包装盒里。护理技术人员没有意识到需要将此装置应用于患者的足部。护理技术人员没有时间向护士询问，因为护士忙于其他病人。与此同时，RCA团队向物理治疗师讨论患者的情况。他们教患者在床上弯曲膝盖，上下滑动她的足跟进行关节练习。

医疗记录显示DTPI昨天被发现；病人说她的脚后跟不舒服；同时发现DTPI的护士认为这是手术后的瘀伤。RCA团队成员直到他们调查之日的上午都没有发现脚后跟状况发生变化的记录。为了确定DTPI可能发生的时间范围，RCA团队审查了医疗记录并访谈了工作人员。医疗记录审查显示没有关于移除患者弹力袜或加压装置的记录。昨天的白班护士试图去除弹力袜，但患者抱怨在她试图脱袜期间疼痛，所以她因为不想引起额外的疼痛而停止了。在接受访谈时，护士说夜班的记录显示皮肤完好无损，她认为现在仍然完好无损。

医院政策规定，当患者从一个病区交接到另一个病区时，应完成皮肤评估和PI风险评估。医院政策还将DTPI描述为PI的一种形式。在过去的12个月中，已经开展了关于用皮肤评估来检测PI的教育。

RCA第三级

由于这种情况经常发生在骨科护理病区，因此病区领导和临床护理专家制定了一项整改计划。在一次病区会议期间，工作人员对足跟的皮肤评估进行了回顾，并提供透明镜片以便于皮肤评估。对PI的分期进行了复习，重点是DTPI，并强调了骨科手术患者的风险。联系了足跟去负荷减压装置制造商的代表，为护士和护理技术人员提供了如何应用和移除装置的再次培训。随着时间的推移，将评判这些解决方案的有效性。

缩写：DFU，糖尿病足溃疡；DTPI，深部组织压力损伤；OR，手术室；PI，压力损伤；RCA，根本原因分析；TKR，全膝关节置换术。

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