知识宝典丨颞部填充注射美容的解剖学

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近年来，以透明质酸为代表的填充材料以及颗粒脂肪移植已广泛应用于临床。颞部解剖层次多、解剖结构也比较复杂，如注射医师对其解剖结构、注射层次、血管走行规律等特点不了解，易出现注射栓塞，导致皮肤坏死、脱发、失明甚至发生死亡。

1.1研究对象

选择无瘢痕、无外伤畸形、非因消耗性疾病死亡的12具（24侧）新鲜尸头（医院提供，北京）。男性9具，女性3具；年龄58~82岁，平均（72.8±4.8）岁。

1.2方法

用含肝素的生理盐水(IU／L)冲洗颈外血管系统，直至冲洗液清亮。用带红色染料的乳胶分别灌注颈内和颈外动脉，用带蓝色染料的乳胶分别灌注颈外和颈内静脉，冷冻保存标本，实验前室温下用水解冻8h以上，保证充分解冻同时不腐败，实验温度保持在3~6℃。逐层解剖皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌，观察血管分布与层次的关系并拍照，测量某些重要血管的分布范围及血管内径。

颞部的血液供应主要来自颈外动脉，并按层次分布。以颞深筋膜为界分为深浅两部分：浅层血供绝大部分来自颞浅动脉、少部分来自颧颞动脉、颧面动脉、泪腺动脉，深层血供来自上颌动脉和颞中动脉，颧颞动脉是浅、深层动脉系统的交通支。

颞部静脉系统按层次分布并与周围形成广泛的交通支，以颞深筋膜为界分浅、中、深3个回流路径：浅层回流路径是指颞深筋膜浅层的静脉，回流到颞浅静脉；中层回流路径是指颞深筋膜浅深层之间的静脉，通过颞中静脉进一步回流到颞浅静脉，前哨静脉是浅层和中层回流路径的交通支；深层回流路径是指颞深筋膜深面的静脉回流至上颌静脉和颞浅静脉，颞中静脉的属支跨颞深筋膜是中层和深层回流路径的交通支。颞部由浅入深的层次依次是皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞中筋膜、颞间隙、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌、骨膜。血管走行是严格按层次分布的，具有可探究的规律性。下面将详细描述各层次的解剖特点与血管的解剖关系。

2.1皮肤及皮下脂肪

颞部皮肤较额部和颧部薄，较眶周区厚。皮下脂肪层较薄，是皮下少脂肪区，皮下脂肪内可见毛囊。隔着较薄的颞部皮肤隐约可见表浅静脉，颞部及周围部位的静脉相互交通向眶外侧的哨兵静脉集中，另一部分与颞浅静脉相交通。

2.2颞浅筋膜

颞浅筋膜较薄，是SMAS在颞区的延续部分，大多数是筋膜性成分，也有少量的肌性成分。此层富含血管，颞浅动静脉的主干完全走行在此层内，并且更偏向皮下脂肪层分布，另发出细小的分支到皮下层，颞浅动静脉是颞部的唯一一组血管，干部相对粗大是最容易发生栓塞的部分。皮肤、皮下脂肪和颞浅筋膜之间通过皮下纤维结缔组织束紧密结合（图1）。

图岁男性左侧颞部，颞浅动脉及分支均走行在颞浅筋膜内，且偏浅的层次

2.3颞中筋膜

颞中筋膜位于颞浅筋膜深面，是一层多脂肪的筋膜性结构，由疏松结缔组织构成。此层内少有血管分布，有细小的伴行面神经颞支的血管（图2）。颞中筋膜只存在于颞浅动脉及其额支前下方的颞区下半。

图岁男性右侧颞部，颞中筋膜以及间隙的组成

2.4颞间隙

颞间隙是颞浅筋膜及颞中筋膜与颞深筋膜之间的一层疏松结缔组织。颞深筋膜所在的区域是颞间隙的范围。前界是颞窝前界，即颞上隔和眶外侧缘，后界是颞窝后界，上界是颞上线，下界是颧弓上缘（图2）。颞浅动静脉及其分支和面神经颞支位于间隙的顶层，前哨静脉和颧颞神经血管束是跨越间隙的2种结构。颧颞血管十分细小，肉眼几乎不可见。前哨静脉以颧额缝水平眶外侧缘外侧1.0cm为坐标原点。测量前哨静脉距坐标点水平和垂直距离，统计前哨静脉的分布情况。结果显示前哨静脉主要分布到外侧象限，以外上象限为最多，所有位点不超过以颧额缝水平眶外侧缘外侧1.0cm，半径为1.0cm的范围（图3）。

图3前哨静脉分布的坐标图(单位为mm，横坐标可视为颧额缝水平线)

2.5颞深筋膜及附属结构

颞深筋膜起始于颞上线，向下覆盖于颞肌，属致密结缔组织，致密、强韧是其特性。在颞浅脂肪垫上缘处，颞深筋膜劈分为浅、深2层，夹持着颞浅脂肪垫。颞浅脂肪垫中有较多的微小动脉分支和较粗的颞中静脉。颞中静脉有前哨静脉和多支穿颞深筋膜深层回收颞肌内静脉血的属支。颞中静脉呈弓背向上的形状，测量最高点距颧弓上缘的垂直距离为（2.36±0.24）cm，见图4。

图岁男性右侧颞部，颞深筋膜及其附属结构

2.6颞深脂肪垫

颞肌与颞深筋膜之间连接疏松，两者之间有颞中静脉属支跨越，在颧弓上缘以上存在少量的脂肪组织即为颞深脂肪垫，其向下经过颧弓深面与颊脂肪垫相连。颞深脂肪垫中有较丰富的细小动脉网，近上缘附近有较多的静脉支，静脉回流至颞浅脂肪垫中的颞中静脉和上颌静脉（图4）。

2.7颞肌

颞肌呈扇形，起自颞窝和颞深筋膜深面，大部分位于颞部。颞肌的血供丰富，主要的供血动脉有颞深前动脉、颞深后动脉和颞中动脉，三者之间在颞肌内部形成丰富的吻合。颞深前动脉分布于颞肌前部，在眶外缘深面的肌深面与骨面之间上行，24侧标本经解剖观察发现其全部位于眶外缘内，不超过眶外缘垂线，其在颧弓上缘水平的管内径为（0.15±0.52）mm。颞深后动脉分布到颞肌的中份，经颞肌深部与骨膜之间上行（图5），测量颞深后动脉在颧弓上缘水平的管内径为（3.19±1.25）mm，测量颞深后动脉在颧弓上缘距其中点的距离见表1，其体表投影接近颧弓中点的垂线。颞中动脉由颞浅动脉发出，分布到颞肌后份。其中一支与静脉伴行于颞骨鳞部表面的颞中动脉沟内上行并分布到颞肌，成为骨膜滋养动脉，其位于耳前上方（图6）。

图岁男性右侧颞部，颞深动脉后支

图岁男性右侧颞部，颞中动脉、颞肌、颞部骨膜

在临床工作中，某些特定的体表标志如皱纹、部位的分界、人为的分区分界等是判断血管神经走行位置的重要手段。由于种族和个体差异的存在，医师在进行注射美容操作时只能判断血管的基本位置，无法预防栓塞。本研究发现，血管走行存在着层次分布的普遍规律。紧紧抓住层次的普遍性是克服位置特殊性所带来危险的关键要素。因此，层次是预防栓塞的“金钥匙”———按层注射。

Sykes等认为，颞部软组织有3个平面：皮下层、颞间隙和颞肌下。而笔者认为除了上述3个平面外，还有颞深筋膜和颞肌之间的平面，可以根据各个填充平面的解剖特点在填充注射中适当选择。所谓皮下层即皮下脂肪层，危险区在深面的颞浅筋膜，且颞浅动静脉的主干部分更接近皮下层，颞部皮下脂肪层较薄，意味着可操作填充空间小，此层内有细小的动脉和表浅的静脉，在临床操作上不易正确寻找，易发生层次上的错误进入颞浅筋膜内的粗大血管，如将真皮作为此层注射的参照物易伤及静脉发生出血。本研究结果并不支持皮下层是可控且安全的，而且还有很多因素并不支持皮下层是最优的填充平面，不在此赘述。

颞间隙的顶层是颞浅筋膜，底层是颞深筋膜，虽然间隙注射与颞浅筋膜毗邻，但颞深筋膜的致密坚韧和可辨识寻找特性与皮下层不同，成为间隙注射的可靠参照层次，且颞浅动、静脉分布到颞浅筋膜浅层远离间隙，使得操作平面较安全。由此可见，颞浅动、静脉是浅层注射需要