自体脂肪移植

自体脂肪移植在颞部分层填充治疗的应用

谢芸,郑丹宁,李青峰

颞部凹陷指颞区（太阳穴）不够丰满、内陷，可由于皮下脂肪少或颅骨的先天遗传特性造成，常合并有邻近的额部凹陷，以致颧骨突出，额头偏窄，在门诊要求面部填充的患者中占有较高的比例。以往颞部填充常采用人工材料，如硅胶、PTFE、Medpor等。但缺点是价格昂贵，切口大，可能出现假体移位、两侧不对称、假体压迫感、不明原因的神经痛，以及材料排异、感染、外露等现象。自体脂肪移植因取材于自身组织，术后外观自然、手感好，其缺点是术后吸收率较高，既往报道可达50%以上。脂肪移植后需经过肿胀、吸收、稳定三个阶段，每次注射的间隔时间为3～6个月。术前应与患者进行充分交流，以取得配合。

脂肪分离获取及填充方法

采用“3L3M”自体脂肪移植综合技术，即低压抽取（手抽针筒预留空气法）、低速离心（转速r/min，2min）；在颞部的额区、眶区和颞区，采用单点少量、多层、多隧道、多点的注射方法。从颞窝缘行切口，在额区皮下和骨膜浅层、颞区颞肌浅层及皮下，以及眶外侧区皮下层注射（该区域也可不注射或为自然过渡少量注射）。注射时可过矫10%，注射后适当予以按摩脂肪填充部位，对其外形进行轻柔地重塑。

术后处理及评价

术后即刻包扎固定，使移植受区制动1周，减少或避免移植区周围颞肌的活动，防止损伤移植脂肪中的新生血管。于术后7d、1个月、3个月拍摄正位及仰头俯视位照片各1张，并与术前的外形轮廓进行比较。在第1次注射后3～6个月，当填充区体积稳定后，若凹陷未完全改善，即可行第2次注射，以增加凹陷区的组织量。评价结果还应包括面部表情是否自然，局部是否有硬块、囊肿，以及患者的感觉是否舒适等。

双侧颞部凹陷脂肪填充手术前后对比

面部脂肪填充因其血运丰富，可注射的层次多，其成活率一般高于躯干部位，且并发症少。颞区在面部填充中属于较为常见的填充区域之一，因涉及重要的血管、神经，因此在进行多点、多隧道、多层面注射时，尤其需要掌握该部位3个分区的解剖结构。

额区

此区域基底部主要为额骨；软组织由深至浅为额肌、皮下组织及皮肤。其中，额肌下与骨膜之间的层次较疏松，皮下层和额肌之间较为紧密，均可以填充。此层软组织内面神经的颞支由外侧向内侧，经SMAS深面走行进入SMAS层内，在眉梢外侧上0.5～1.0cm处进入额肌，须注意保护，防止术后出现额肌力量减弱。

颞区

该区域基底部是由蝶骨大翼和颞骨组成；软组织由深至浅为颞肌、颞深脂肪垫、颞深筋膜深层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜浅层、颞中筋膜及颞浅筋膜、皮下组织以及皮肤。在此层次内，面神经的分支走行于颞浅筋膜与颞深筋膜之间，或偶有变异走行于颞深筋膜内，须注意保护。此层次内又有3层脂肪垫分别位于皮肤与颞浅筋膜之间，颞浅筋膜深面以及颞深筋膜的深面，适合脂肪填充。

眶外侧区

此区域基底部为颧骨;软组织层次由深至浅为眼轮匝肌、皮下组织及皮肤。该区域可操作空间较小，须注意保持外眦部凹陷的立体感，可在凹陷区的外侧进行填充。

颞部注射的并发症有感染、血肿、纤维化、结节、表面不规则、瘢痕性秃发、过度矫正、矫正不足、坏死、钙化、局部麻木、额肌力量减弱、疼痛、溃疡、臃肿等。

其中脂肪栓塞是较为严重的并发症。其机制可能是：在受损或非受损的受区，脂肪移植时受区局部组织压力增加，迫使破碎的脂肪颗粒进入外周血管；进一步通过颈内动脉系统和颈外动脉系统存在交通支(枕动脉、椎动脉交通、咽升动脉、椎动脉交通、颌内动脉、眼动脉交通等)引起远处的栓塞症状。正常情况下，这些吻合支是功能性关闭的，在血管造影时可以观察到，当在颈外动脉系统增加压力时，这些吻合支重新开放。因此，在进行脂肪移植手术时,应注意避免多个手术的叠加或移植区有软组织的损伤；避免同时进行大范围的吸脂手术；移植脂肪时，避免粗暴操作和过大的推注压力，如使用锐性针头及过细的移植管。手术后,即使无脂肪栓塞的症状，也建议进行眼底检查，消除对隐匿性脂肪栓塞的顾虑。

与面颊部相比较，颞部的皮肤薄，基底为坚硬的额骨，因此，要少量注射脂肪颗粒，并在注射后轻柔按摩、塑形。另外，颞肌与咀嚼运动有关，而颊部参与面部表情，均属于运动丰富的区域，相比活动较少的额部注射后的吸收率可能略高。因此，在脂肪移植后新生血管形成的时期，须至少妥善固定制动1周，待脂肪周围的血供建立后，方可正常活动。

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