知识宝典丨玻尿酸注射隆鼻手术方法

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在亚洲特别是在韩国，用玻尿酸隆鼻的人占很大一部分。因为注射时间短，可以忽略恢复期，注射难度也不大。与此同时，鼻部是出现注射型坏死（InjeceionNecross）并发症最多的部位。这是因为医师缺乏解剖知识而出现的并发症。

一、头颈部的关键测量点和理想比例

有魅力的容貌都有某些共性的比例和关系。要为注射玻尿酸隆鼻的患者做出准确的诊断和制订最好的治疗计划，必须对这些比例关系进行深入的分析。这些关键测量点（表53-1）的比例数据（图53-1~图53-4）是由很多整形外科医师和画家从长时间的经验中总结出来的。《医学中人体测量的面部比例（AnthropometricFacialProportionsinMedicine）》（CharlesCThomasPub:Ltd，）和《美容整形外科学》（君子出版社，）中的头面部关键测量点为基础而进行论述的。

图53-1：正面部关键测量点关键测量点的缩写解析参考表53-1

图53-2：正面部理想比例关键测量点的缩写解析参考表53-1

图53-3：侧面部关键测量点和理想比例关键测量点的缩写解析参考表53-1

图53-4：侧面部理想的面部轮廓（FacialProfil）频前点（pogonion，Pg），鼻中隔下点（subnasale，sn）

二、鼻部分析

鼻根的起始点为眉间鼻根中位法[GlabellaNasionMedian（=Selion）]，有3种学说。一般选骨性鼻根（BonyNasion）前方的软组织鼻根（SoftTissueNasion）和中间点（Median），中间点（Median）不会受手术影响而改变位置，而且容易找到，故常选用这个点为鼻根。有一些整形外科书中把中间点（Median）和鼻根点（Nasion）混淆了。

1.组织学分析

鼻子的皮肤在鼻额沟（NasofroufalGrouve）处最厚约1.25mm，鼻骨（Nasalbone）和上外侧软骨（UpperLateralCartilage）的交界鼻背点（Rhinion）处最薄约0.6mm。鼻背点（Rhinion）以下到鼻尖的部位，皮肤较厚，皮脂腺丰富，纤维脂肪层（FibroFattyLayer）更紧密。皮下脂肪到骨/软骨之间分4个层次：表浅脂肪层（SuperficialFattyLayer），纤维肌层（Fibronuscufar），深部脂肪层（LayerDeepFatyLayer），骨膜-软骨膜（Periosteum-perichoudrium）。其中纤维肌层（FibromuscufarLayer）可以看作鼻部的SMAS与面部SMAS的相连处。

2.三个重要的角度

鼻子的外形有3个重要的角度：

（1）鼻额角（Masofrontal）：眉间鼻根线（Glabella-masionLine）和前鼻孔线（MasionpronasaleLine）之间的角度。西方人的标准为°~°；东亚人的标准为女°，男°（图53-5、图53-6）。

（2）鼻面角（MasofacialAngle）：鼻根前线（Masion-pronsaleLine）和鼻根须前线（Masion-pogonionLine）之间的角度。一般为30°~40°，标准为35°左右，也有文献报道，男36°，女34°。

图53-5：理想的鼻外形NFA35°（男36°，女34°），NLA东亚人标准：男90°，女95°。法兰克福水平面（Frankforthorizontalplane，F），垂直面部线（Verticalfacialline，V），鼻梁点（sellon，s），眶下缘最低点（orbitale，or），耳屏（tragus，tr），鼻中隔下点（subnasale，sn），口点（stomion，sto），鼻面角（NasofacialAngle，NFA），鼻唇角（NasolabialAngle，NLA）

图53-6鼻（外鼻）解剖结构

（3）鼻唇角（MasolabialAngle）：鼻小柱（Collumela）和上嘴唇（UpperLip）之间的角度。西方人标准为女°~°，男90°~°；东亚人标准为女95°，男90°。

专家们对各数值有不同的意见，很多人认为鼻额角和鼻面角的交叉点都是鼻根（Nasion）。因为鼻根骨（BonyNasion）的准确位置不好确定。一般以鼻根软组织（SoftTisueNasion）来代替称呼，实际上以正中（Medion）为鼻根部起始点。

3.鼻尖的血供

注射隆鼻的要点是鼻尖的上旋。鼻尖是出现坏死（InjectionMecrosis）的常见部位，所以必须掌握鼻尖的血供。鼻尖相关的血管分为3种。首先是起源于颈内动脉一眼动脉（InteronalCarotidArtery-ophtalmicArtery）的鼻背动脉（DorsalUasalArtery，DNA），沿鼻背部单侧或两侧向下走行。其次是起源于颈外动脉一面动脉（ExternalCarotidArtery-facialArtery）的侧鼻动脉（LateralNasalArtey，LNA），沿两侧鼻翼沟（AlarGroove）后3~4mm处走行。最后由颈外动脉一面动脉（ExternalCarotidArtery-facialArtery）发出，上唇动脉（SuperiorLabialArtery）的间隔支（SeptalBranch，SB）或鼻小柱支（columellarbranch），也就是鼻小柱动脉（CalumellarArtery），沿鼻小柱走行至穹隆间部位。其中前两者是主要血供。理论上鼻尖的血供非常丰富，但是有这些全部血管的人几乎没有。

三、玻尿酸注射方法

有些患者要求整个鼻子都要得到改善，有些患者要求某个部位得到改善。本书论述治疗最常见的几种鼻形态的方法。注射层次大多数情况下是深部脂肪层（DeepFateyLayer）。注射后用鼻板条（NasalSpline），医院省略不用。

1.鼻子整体注射方法

鼻子整体低时，从鼻根到鼻尖整体进行注射，这时如图53-8前2个图所示，从上或从下开始注射。首先局麻后让患者平躺°~°，医师在患者的头侧，向前可看到脚的位置。鼻点（Nasion）和眉间点（Glabella）在其部位中心点为注射点，如图53-8所示，继续注射到前鼻点（Pronsale）。注射时按g-n-m的皮肤连线平行躺着刺入，患者脖子往后仰，两侧C点（鼻小柱最高点）、中点稍微往上，也就是在小叶（Lobule）下段部刺入，往前鼻点（Pronsale）方向注射。各注射点用扇形后退注射法，注射量为0.5~1.0mL，采用斜面向下（Bevel-down）法注射，后鼻背比较宽，根据病例适当选择注射方法。

图53-8已知的常见透明质酸注射隆鼻术（FillerRhinoplasty）

（A、B、C）以鼻背点（Rhinion）为中心的“5点“注射法。数字表示注射顺序，箭头为注射方向

也可以从鼻尖向上注射，不握注射器的手指做导向，将填充剂注射在鼻背（NasalDorsum）。图上论述了锐针，也就是1.3cm（0.5in）的注射针头的使用方法。也可用长针或者套管针一次性注射器，理论上此方法是均匀注射的好方法，但是对熟练的医师来说，注射针的长短并不重要（图53-9~图53-19）。

图53-9：30岁的女性患者

（A）注射隆鼻术前。（B）注射透明质酸0.8mL后1个月。术后鼻背隆起，鼻子变长，也立体了

图53-10：30岁的女性患者（与上图为同一患者）（A）注射隆鼻术前。（B）注射透明质酸0.8mL后1个月。注射后鼻根和鼻尖的改变比较明显，鼻背线条流畅自然了

图53-岁的女性患者（A）注射隆鼻术前。

（B）注射透明质酸0.7mL后1周。注射后鼻根和鼻背的线条自然了

图53-16：28岁的女性患者（A）鼻根注射术前。（B）注射透明质酸0.5mL后3周

图53-17：24岁的女性患者（A）鼻背注射术前。（B）注射透明质酸0.7mL后1个月。该患者皮肤有弹性，移动性较好，术后效果比较满意

图53-18：28岁的女性患者

（A）隆鼻背点一鼻尖术前。（B）注射透明质酸0.5mL后1个月

图53-19：23岁的女性患者

（A）鼻尖提升术前。（B）注射透明质酸0.2mL，注射A型肉毒素24U后2周，可见鼻尖自然提升

2.轻度鹰钩鼻的治疗

治疗轻度鹰钩鼻。严重的鹰钩鼻在韩国人中很少见，一般采用鹰钩切除（Humpeetomy）治疗。用刀片（Blade）和骨凿（Osteotome）截掉软骨和鼻骨的突出部位。轻度鹰钩鼻很常见。大部分人都有轻微的驼峰鼻，观察鼻背点（Rhinion）区域时，都有治疗的必要。鼻背点（Rhinion）是非常重要的地标（Landmark）。

轻度驼峰鼻患者在鼻骨和软骨交界部位鼻背点（Rhinion）比较突出，其前后是凹陷的状态。这类患者可单注射鼻背点（Rhinion）上半部（RadixAugmentation）或注射其下半部分（DorsalAugmentation），一般整体注射效果会更好。总之，注射原则就是不注射鼻背点（Rhinion），只注射其前后部分。参考图53-8的（C）。扇形后退注射法注射填充剂时，刚开始会均匀，但是越往

四、注意事项

1.注射隆鼻问题最多的注射层次。

首先，真皮内注射是禁忌证。鼻子的真皮相当薄，即使是可注射真皮内的玻尿酸产品，也必须以真皮下注射为原则。假如注射到真皮内，不仅外形不好看，而且注射后皮肤表层会凹凸不平。表浅脂肪（SuperFicialFatty）有很多血管走行，而且离皮肤比较近，不是理想的注射层次。与SMAS相连的纤维肌层（FibromuscularLayer）也是血管走行的肌肉层，需要避开这个层次注射。在真皮下层的深部脂肪层（DeepFattyLayer）安全性和效果上是最理想的注射层次。注射到骨膜下（Subperiosteum）是几乎不可能做到的。

2.患者提出最多的问题是注射隆鼻后，两眼间距会不会太近。鼻根注射过多、过高则会出现这样的问题。根据患者的需求适量注射。事实上，鼻根过量注射鼻额角（Nasoforl\ntalAngle）会过大，鼻根垂直于眉间导致鼻子形态难看。所以鼻根的注射要根据面部的比例注射为准。

3.鼻尖的注射伴随着注射坏死的危险性，所以注射量和注射深度、注射方法非常重要。首先，注射量通常为0.2~0.3mL，如果鼻尖皮肤没有弹性时，注射0.1mL。部分医师注射1mL，应避免这样的过量注射。鼻尖注射的深度为两侧下外侧软骨

（LowerLateralCartilage）之间，也就是穹隆间隙（InterdomalSpace）的深部。最近此部位被称为穹隆脂肪垫（InterdomarFatPad）。

注射鼻尖时使用垂直提拉注射法（VerticalPullngTechnique）能降低对血管的压迫，是提升鼻尖的好方法。注射时一边观察皮肤颜色的改变，一边观察患者有没有剧烈的阵痛（ShapPaiu）。如果想进一步提升鼻尖时，与肉毒素注射一起施行。肉毒素的注射方法在本书第13章有叙述。一般在两侧鼻肌翼部（AlarPartofNasalis）各注射4U肉毒素，鼻中隔降肌（DepressorSeptiNasi）注射3~4U肉毒素。

图53-20：25岁的女性患者（A）隆鼻根、鼻尖、鼻小柱术前。（B）注射透明质酸0.9mL后3周。鼻唇角（NasolabialAngle箭头）术前是锐角，治疗后变成95°左右

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